冠状动脉粥样硬化进展真的如你所想吗

患者，男，60岁

间断胸闷4年，再发伴心前区不适2月，加重2天

4年前间断胸闷，未特殊处理。1年前至我院行冠脉造影检查显示冠脉狭窄（后附影像），给予药药物保守治疗：拜阿司匹灵mgqdpo、立普妥20mgqnpo、倍他乐克缓释片23.75mgqdpo、欣康20mgqdpo。效果可，症状缓解后出院，院外未规律口服药物，自行停药。2月前情绪激动后再发胸闷、胸痛，持续1-2分钟后可以缓解。2天前，症状进一步加重，入我科。

既往无“高血压、糖尿病”病史，无抽烟、饮酒等不良嗜好。

入院查体：T：36.2℃R：18次/分HR:72次/分BP:/75mmHg

心脏及颈动脉超声

糖化、血脂

入院诊断：冠心病不稳定性心绞痛

一年前造影如下：

一年后复查造影：

造影结果显示：前降支临界病变并无明显进展；右冠第一转折处“发白模糊影”亦无太大变化。但右冠远段从“完全正常”进展为高度狭窄！（冠脉内给“硝酸甘油”排除痉挛）

考虑患者逐渐加重的症状与右冠远段高度狭窄有关，遂植入一枚支架（术者：黄镇李鹏磊），支架植入后造影如下：

术后患者胸闷、胸痛症状缓解，顺利出院。

讨论

①一年前冠脉造影显示前降支临界病变，考虑到既往未正规用药，故给予抗血小板聚集、调脂、降心肌氧耗等药物保守治疗，用药期间患者症状明显缓解。病情好转后未能规律服药，导致心绞痛症状反复发作，逐渐加重。

②对于绝大多数冠心病患者，动脉粥样硬化加重部位一般位于原有病变处。此患者前降支中段及右冠近段无明显加重，但在右冠远段原“正常血管”进展为高度狭窄，究其原因可能有两种：第一、动脉粥样硬化是个系统性病变过程，随着时间推移逐渐进展，具体可表现在原有狭窄处或原“正常”血管节段内。第二、右冠远段1年前看似“正常”，其实可能处于动脉粥样硬化进展早期（血管正性重构，管腔无缩小甚至扩大）。

③此病例提示我们，有心绞痛病史或有冠心病高危因素的患者，即使冠脉造影正常，也应规律用药，且症状稳定后应长期规律用药，不可擅自停药。既往有冠心病病史，如出现新的心绞痛一般是由原严重狭窄进展所致，但同时应警惕是否有新的部位出现病变。对于已发现冠脉狭窄的患者，长期口服抗血小板聚集、调脂等药物既可稳定斑块，防止狭窄进一步加重，也可预防“看似正常的血管”进展为病变血管。