血脂目标如何定心血管危险评估是决策基础

　　这是一例老年女性患者，结合动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危风险，考虑虽基线血脂水平较低，但仍需要进一步进行降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，给予了安全有效的氟伐他汀缓释片降脂治疗，6周即降脂达标，值得临床借鉴。点评专家林益川教授

福建医院内分泌科主任医师，福建省医学会糖尿病学分会副主任委员。

制定降脂方案前，总体心血管危险评估您做了吗？

总体心血管危险评估是制定血脂异常治疗方案的基础。中国成人血脂异常防治指南（年修订版）[1]明确指出，对于已经被诊断为ASCVD患者，考虑为极高危人群，LDL-C目标为＜1.8mmol/L。LDL-C≥4.9mmol/L或总胆固醇≥7.2mmol/L，40岁以上的糖尿病患者如1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L或3.1mmol/L≤总胆固醇＜7.2mmol/L的人群，则为高危患者，LDL-C目标为＜2.6mmol/L。其他中危、低危的人群，LDL-C目标为＜3.4mmol/L。

对于LDL-C基线值较高，不能达LDL-C目标值的患者，应至少降低50%。极高危患者LDL-C基线即使在目标值以内，仍应进一步降低30%左右。也就是说，在制定降脂策略时，应根据ASCVD发病危险，采取不同强度干预策略，这即符合患者利益，也符合药物经济学原则，是中国血脂异常防治的核心策略。

在他汀选择方面，中等他汀是中国指南推荐的选择，此类药物治疗可将LDL-C降低25%~50%。以氟伐他汀80mgqd剂量为例，可使LDL-C降低38%[2]，与阿托伐他汀20mgqd剂量疗效相当[3]。

在安全性方面，作为不通过多药物代谢途径——肝细胞色素P酶（CYP）3A4代谢途径的水溶性他汀，氟伐他汀药物相互作用更少，安全性与安慰剂相当[4]，是中国人群值得优选的中等强度他汀。

治疗前做好评估，才能做好降脂达标

病例资料

（本医院陈子凌医生提供）

▎基本情况：患者，女，81岁。因“反复胸闷不适5年余，加重1天”于年6月入院。

▎现病史：入院前5年余无诱因常出现胸闷不适，位于心前区，范围约拳头大小，无放射痛他处，持续时间5~10分钟，休息或服用速效救心丸后可以缓解，为诊治，诊治时有反复。1天前因劳累后症状再次发作，剧烈时伴有汗出，伴头晕、乏力，无胸痛，为求进一步治疗，门诊拟“冠心病、高血压病”收住入院。

▎既往史：“高血压病”病史15年；“糖尿病”病史10余年。

▎个人史及家族史：无特殊。

▎体格检查：体温36.6℃，血压/80mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率70次/分，心律齐，未及异常心音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，双下肢无浮肿，病理征未引出。

★辅助检查

▎实验室检查：血常规正常。血生化指标如下。

图1患者入院血生化指标

▎心电图：

图2患者入院心电图

▎心超：心律不齐，左室舒张功能减低，左室射血分数72%。

▎头颅磁共振：双侧大脑半球多发腔隙灶，考虑缺血性改变。脑萎缩。脑动脉硬化。

▎初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。

①初步诊疗方案。该患者为高血压伴糖尿病、冠心病者，属于ASCVD极高危患者，LDL-C目标值应为＜1.8mmol/L。给予氟伐他汀钠缓释片80mgqd降脂，并结合降压、降糖等治疗。

表患者初始治疗方案

②随访结果。6周后随访，患者血脂谱较前明显改善（图3），肝肾功能保持稳定，无肌肉酸痛等不适主诉。

图3患者相关生化指标变化

③该患者为高脂血症伴冠心病的患者，应给予积极的他汀降脂治疗。考虑患者高龄，选择安全性好并且疗效可以达到指南推荐降脂目标的氟伐他汀钠缓释片治疗。作为安全的水溶性中等强度他汀，氟伐他汀钠缓释片可降低密度脂蛋白38%，药物相互作用少，肝肾安全性高，能够很好地满足治疗需求。

★专家点评

本病史比较典型，有针对性。既往史中有“高血压”、“糖尿病”等病史，最好提供既往治疗药物、平素控制情况等资料。前后两次实验室检查中，尿酸、肌酐、尿素氮变化较大，是否为检验误差？应加以讨论。诊断方面，影像学检查较简单，诊断证据不足，最好补充冠状动脉计算机体层摄影血管造影（CTA）资料。此外，诊断中是否需要补充血脂异常诊断还需斟酌。

参考文献：

1.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(年修订版).中华全科医师杂志,,16(1):15-35.

2.BallantyneCM,PazzucconiF,PintóX,etal.Efficacyandtolerabilityoffluvastatinextended-releasedeliverysystem:apooledanalysis.ClinTher,,23(2):-.

3.BevilacquaM,GuazziniB,RighiniV,etal.Metaboliceffectsoffluvastatinextendedrelease80mgandatorvastatin20mginpatientswithtype2diabetesmellitusandlowserumhigh-densitylipoproteincholesterollevels:a4-month,prospective,open-label,randomized,blinded-endpoint(probe)trial.CurrTherResClinExp,,65(4):-.

4.AlbertonM,WuP,DruytsE,etal.Adverseeventsassociatedwithindividualstatintreatmentsforcardiovasculardisease:anindirect

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