枯木逢春慢性肢体威胁性缺血应考虑深静脉

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两年的Limflow数据显示，“无选择”CLTI患者应考虑深静脉动脉化

对使用LimFlow装置经皮深静脉动脉硬化（pDVA）治疗的别无选择的慢性肢体威胁性缺血（CLTI）的最大患者群进行的一项中期研究表明，在这一复杂的患者群体中，这种治疗方法是可行，具有较高的技术成功率和6至24个月的无截肢生存率，以及有效的伤口愈合。欧洲学者在心血管和放射医学会在线年会议（CIRSE;九月12–15日）上介绍，对于某些没有其他选择的CLTI的患者，经皮深静脉动脉化可能是预防截肢和促进伤口愈合的推荐治疗方法。

ALPS（针对无选择的慢性肢体威胁性缺血的患者的专用系统经皮深静脉动脉化的中期结果）多中心研究的这些结果于今年5月发表在《血管腔内治疗杂志》（JournalofEndovascularTherapy）上，并于8月出版。除了在CIRSE大会上进行介绍外。ALPS登记是迄今为止使用LimFlow系统治疗的无选择CLTI患者最大的研究，报告了中期和长期结果，并且是在荷兰阿尔克马尔、德国莱比锡、法国巴黎和新加坡的中心进行的一项多中心回顾性研究，包括32名终末期或“无选择”CLTI患者。

研究人员着手评估经专用系统（Limflow系统）经皮深静脉动脉化治疗的无选择CLTI患者的中期结果。在年7月11日至年6月11日期间，使用Limflow装置在四个中心对32例连续的CLTI患者（平均年龄67±14岁;20例男性）进行了治疗。在所有患者中，有21位（66％）患有糖尿病，有8位（25％）接受了免疫抑制，有4位（16％）患有依赖透析的肾衰竭，有9位（28％）患有卢瑟福分级6的缺血，以及25位（78％）被认为有截肢的高风险。主要结局是六个月无截肢生存率（AFS）。次要结果是伤口愈合，保肢和6、12和24个月生存率。

31名患者（96.9％）获得技术成功。中位随访时间为34个月（范围16-63）。在6、12和24个月时，AFS的估计值分别为83.9％，71％和67.2％，保肢率的估计值分别为86.8％，79.8％和79.8％，完全伤口愈合率的估计值分别为36.6％，68.2％和72.7％。完全伤口愈合的中位时间为4.9个月（范围0.5–15）。随访期间，有21位患者深静脉动脉化回路闭塞。出现闭塞的中位时间为2.6个月。对17例患者进行了闭塞再干预：16例因伤口未愈合，1例因新发溃疡。

深静脉动脉化“无选择”患者的希望

“无选择”患者是指由于缺少目标血管或由于先前的干预措施不成功而无法进行血管腔内或外科手术的患者。这些患者经常有血管钙化、糖尿病、透析和/或长期皮质激素治疗。当这些患者接受保守治疗时，截肢和伤口迁延不愈的风险为58%，一年随访时死亡的风险为20%。

深静脉动脉化旨在改善脚部的血流，通过小静脉内逆流的动脉血来改善营养，这会刺激动脉生成，并可募集潜在的侧支形成。最重要的步骤是选择患者，患者必须具有良好的心脏功能，良好的预期寿命，无法通过血管腔内或外科手术方法治疗的足动脉病变，卢瑟福5-6级，有伤口，局部缺血和足部感染（Wifi）评分为3，并且没有感染。

Limflow技术是最常用的方法。

Limflow技术：工作原理

首先涉及进行动脉造影和静脉造影扫描，以帮助目标血管选择。接下来，血管介入医师将静脉和动脉导管推进至目标血管，在该血管的动脉和静脉最靠近，并创建动静脉瘘管，将两个血管桥接。然后，他们沿导管推进导丝，用它推动球囊穿过动静脉瘘以形成通道。血液从阻塞的动脉转移到静脉中以挽救小腿。

还有一种可供选择的技术，即从足底动脉的内膜下通道进入足底远端外侧或内侧静脉，作为一种应急策略;这包括将导丝的尖端指向动脉壁钙化相对的位置。

另一方法是静脉动脉简化技术（VAST）。这利用小规格的球囊导管和圈套器在静脉动脉化过程中促进动静脉瘘的形成。

在腿部远端没有任何目标血管的情况下，可朝向胫后动脉进行内膜下结扎，然后使用重返真腔导管将球囊推进到胫后静脉，并建立动静脉瘘，推进导丝。最后，用气囊进行瓣膜切开，并用支架将脚踝的静脉与动脉桥接形成动静脉瘘。

有学者比较了使用这些不同技术六个月的结果：六个月的一期通畅率为40-90％，伤口愈合的结果为40-％。在六个月的随访中，大型截肢手术的发生率为0–33.3％。

较早的试验：PromiseI研究

PROMISEI研究是于年中启动的一项早期可行性研究，旨在确定Limflow技术的临床安全性。它旨在为研究人员提供足够的数据，以便进行关键性试验，识别和解决操作者面临的挑战，并确定影响性能的患者特征和治疗参数。这项研究已于年完成招募，此后，试验者报告在米国接受治疗的32例患者中，技术成功率达到97％。总体生存率为96％，无截肢率为77％，无截肢生存率为74％。

并不是所有的病人都适合这项技术。研究结果表明，这与动脉灌注有很大的不同，深静脉动脉化需要4到6周组织肉芽形成。在深静脉动脉化后，接受治疗的肢体会出现水肿，但通常在3至4周内消退。在成熟过程中，我们需要保持原本有的动脉灌注和管理足血管袢流出。监测足部组织颜色的变化也很重要。在伤口护理方面，多学科合作是必要的，病人可能需要一些小的截肢管理、清创。

陈云飞蛤、蔡传奇、Lyu.

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