也说说动脉粥样硬化

1.定义

动脉粥样硬化，是一种以中等和大动脉斑片状内膜下增厚(动脉粥样化)为特征的动脉硬化，可以减少或阻断血流。

2.病理学和发病机制（非医生漂过）

　　动脉粥样斑块含有积聚的细胞内外脂质，平滑肌细胞，结缔组织和葡糖胺糖。最早可见的动脉粥样损害是脂纹(含有脂肪泡沫细胞，该细胞为巨噬细胞，是从循环中移至内膜的内皮下层的单核细胞)，以后衍变成纤维斑块(由被结缔组织包围的内膜平滑肌细胞和细胞内外脂质组成)。

　　动脉粥样变的血管收缩期的扩张性减弱并且波的传播异常加快。高血压病人硬化的动脉弹性也减弱，如发生动脉粥样硬化则弹性进一步下降。

　　解释动脉粥样硬化的发病机制主要有2种假说：脂质假说和慢性内皮损伤假说，二者可能相互关联。

　　动脉粥样斑块可缓慢生长，几十年后可引起严重的狭窄或进展成完全性动脉闭塞。随着时间推移，斑块钙化。有些斑块是稳定的，但另一些斑块，尤其是富含脂质和炎性细胞(如巨噬细胞)并覆盖有一层薄的纤维帽的斑块，有可能自发性裂开或破裂，使斑块内容暴露于血流。这些斑块被认定是不稳定的，或脆弱的，与急性缺血事件有更密切的关系。破裂的斑块激发血栓形成；血栓可栓塞，快速阻塞管腔，从而促发心脏病或急性缺血综合征，也可逐渐并入斑块，致使其逐步增长。

3.危险因素

　　动脉粥样硬化主要的不可逆性危险因素有年龄，男性，早期发生动脉粥样硬化的家族史。以下是主要的可逆性危险因素：

3.1血脂水平异常　低密度脂蛋白(LDL)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降更易于发生动脉粥样硬化，血清总胆固醇和LDL胆固醇的水平与冠心病危险性的关系是直接和持续的。HDL水平与冠心病危险性呈负相关。HDL下降的主要原因是吸烟，肥胖和体力活动少。低HDL也与应用雄性激素和有关的类固醇(包括合成类固醇)，β-阻滞剂，高甘油三酯血症和遗传因素有关。

3.2高血压　高舒张压或高收缩压是脑卒中/心肌梗死和心，肾功能衰竭的危险因素。平均胆固醇水平低的群体，其并发高血压的危险性也低。

3.3吸烟吸烟增加了外周动脉病，冠心病，脑血管病和动脉重建术后移植血管闭塞的危险。心血管高危者吸烟尤其危险，CAD危险性与每日吸烟量有剂量关系。被动吸烟也增加了CAD的危险性。男子和妇女同样易感，但女性的危险性更大。尼古丁和烟草源性化学物质对血管内皮有毒性作用。

　　吸烟增加了LDL水平，降低了HDL水平，提高了血一氧化碳浓度(可由此引起内皮缺氧)，并促使已经因动脉粥样硬化而狭窄的动脉收缩，同时还可以增强血小板的反应性，有利于血小板血栓的形成，以及增加血浆纤维蛋白原和Hct浓度，引起血粘滞度增加。

3.4糖尿病　1型糖尿病和2型糖尿病都会更早更广泛地发生动脉粥样硬化，这是该病普遍性代谢紊乱的一部分，包括血脂异常和结缔组织的糖化。高胰岛素血症损害血管内皮。糖尿病对女性是尤其强烈的危险因素，显著抵消了雌性激素的保护作用。

3.5肥胖　肥胖尤其是男性躯干肥胖是冠心病独立的危险因素。高甘油三酯血症常伴有肥胖，糖尿病和胰岛素抵抗，似乎是低LDL或HDL者及非老年人重要的独立的危险因素。

3.6体力活动少　久坐的生活方式与冠心病危险性增加有关，经常性的锻炼具有保护作用。

3.7高同型半胱氨酸血症　血同型半胱氨酸的升高是因为遗传决定的代谢降低，可引起血管内皮损伤，后者使血管易于发生粥样硬化。

4.症状和体征

　　在引起临界狭窄，血栓形成，动脉瘤或栓塞事件之前，动脉粥样硬化呈特征性的隐匿性经过。初期症状和体征表现为受累组织不能随运动而增加血流量(如劳力性心绞痛，间歇性跛行)，通常随着动脉粥样硬化病变缓慢侵犯管腔而逐渐出现症状和体征。然而，如较大动脉急性闭塞，症状和体征可引人注目，与闭塞有关的特异的缺血性疾患如大面积脑梗死、急性冠脉综合征等。

颅外颈动脉硬化-狭窄常导致短暂性脑缺血发作，甚至缺血性脑卒中。

4.1短暂性脑缺血发作(transientischemicattacks.TIA)是脑血管某一供应部位或视网膜血管的局灶性缺血引起的症状，例如短暂性偏瘫，短暂性单眼失明或单眼黑朦，失语，头晕，肢体无力和意识丧失等，临床症状持续时间在24小时以内。通常小于1小时仍无脑梗死迹象，则能完全消退。

4.2可逆性缺血性神经功能障碍(reversibleischemicneurologicdeficit.RIND)指神经功能缺损持续在24小时以上，但1周内完全消退的脑缺血发作。

4.3缺血性卒中脑缺血性神经障碍恢复时间超过1周或有卒中后遗症，并具有相应的神经系统症状、体征和影像学特征。

4.4体格检查部分患者颈动脉区可闻及血管杂音。神经系统检查可有中风的体征，偶可发现精神和智力异常。眼底检查可在眼底动脉分叉处见到微栓，多为胆固醇结晶。同时伴锁骨下动脉或下肢动脉硬化闭塞者可有相应体征。

5.诊断

　　根据危险因素和症状体征，对可疑有动脉粥样硬化者进行筛查，但大多数病人极少出现症状，因而容易延误。针对颅外颈动脉硬化-狭窄，可以进行动脉造影术和多普勒超声显像等检查。

高脂血症通常较早地出现闭塞性动脉粥样硬化的症状和体征，影响脑(短暂脑缺血发作或脑卒中)，心(心绞痛或MI)，肠和下肢(间歇性跛行)。黄色瘤(在手，肘的屈侧，及沿着腱鞘)和黄斑瘤有时伴有高脂血症，尤其是家族性高脂血症。反复发作的急性胰腺炎，不论其是否嗜酒，都提示有高甘油三酯血症。高脂血症家族史和60岁以前发生心血管病都应检查早期动脉粥样硬化的存在。

5.1数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography.DSA)目前仍是诊断颈动脉狭窄的“黄金标准”。

造影部位包括：主动脉弓、双侧颈动脉及椎动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行摄片。DSA检查有助观察主动脉弓的类型，颈动脉狭窄病变的性质(如狭窄部位、狭窄程度、斑块有无溃疡)，对侧颈动脉、椎动脉和颅内willis环的完整性等。

但DSA检查可能引起的并发症，如医源性血管损伤、造影剂过敏和肾毒性反应以及脑血管意外等并不罕见。

5.2彩色双功能超声为无创检测手段，通过多普勒血流测定和B超实时成像检测颈动脉斑块的狭窄程度和形态学特征，具有安全、简便和费用低等特点，多应用于对颅外颈动脉狭窄病变的筛选和随访。

超声发现异常者，如考虑手术、介入治疗，需进行DSA检查确诊。

6.预防

　　预防动脉粥样硬化的心脑血管并发症和相关的动脉栓塞最有效的方法是预防动脉粥样硬化本身。

动脉粥样硬化的可逆性危险因素有血脂水平异常，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，体力活动少，高同型半胱氨酸血症和肺炎衣原体感染。对这些危险因素的更大







































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