典型病例分享动脉硬化闭塞症合并血栓形

　　 　　患者男性，52岁。糖尿病史20年，右小腿间歇跛行一年，跛行距离左右，2个月前突发右小腿及足部疼痛，行腰椎CT检查考虑为腰椎管狭窄，以该病并保守治疗，1周前足部“硌伤”发生水泡，后逐渐发黑、破溃不愈。入院后CTA检查发现右侧股浅动脉下段闭塞，腘动脉狭窄，胫前动脉、胫后动脉闭塞，腓动脉近端狭窄。结合病史，考虑糖尿病、右下肢动脉硬化闭塞症，右足坏疽，不除外右侧股浅动脉闭塞部位存在血栓可能。经充分评估及准备，选择腔内治疗。对侧股动脉穿刺置管，造影显示股浅动脉闭塞段近端充盈缺损，结合患者病史，考虑慢性狭窄基础上出现血栓，其它部位病变与CTA吻合。使用EBU指引导管尝试抽吸出两块不规则形态栓子，红白相间，考虑部分机化。抽吸过程中感觉闭塞部位中段为重度狭窄，抽吸后造影检查，上述推测得到证实。股浅动脉血栓抽吸干净后，通过小球囊和V18导丝配合，开通胫前动脉至足背动脉，造影证实球囊远端进入血管真腔。使用3～球囊扩张胫前动脉，使用5～球囊扩张股浅动脉狭窄部位扩张完成造影显示局部较重夹层形成，血流缓慢，选择植入5-mm过关节支架（Smart）释放于病变部位及腘动脉近端。支架植入完成后自近向远造影显示支架成形良好，无残余狭窄，胫前动脉开通后形态血流良好，无明显夹层，足部血流明显增多增快。体会1、患者糖尿病史16年、间歇跛行病史一年，跛行距离米左右，跛行酸胀不适位置在小腿肌群。——为典型动脉硬化闭塞症、股浅动脉狭窄表现，未引起患者足够重视。2、两个月前突然加重，无静息痛，跛行距离5～10米，疼痛部位仍为小腿肌群，患者辗转多处，误以“腰间盘突出、腰椎管狭窄”进行治疗无好转。——突然加重应为股浅动脉狭窄部位栓塞或急性原位血栓形成后，堵塞管腔引起远端重度缺血表现，之所以没有静息痛及严重缺血表现，可能是原有重度狭窄时诱导侧枝形成，很大程度代偿远端供血相关。3、“硌伤”后破溃不愈，伤口换药发现局部缺血，门诊超声及CTA证实为下肢动脉硬化闭塞症。——和多数这类疾病患者诊疗过程相似，经过了误诊误治、加重、继续误诊误治、继续加重的曲折求医经历，让我们愈发注意到疾病预防、宣传的重要性。4、本患者超声及CTA均为未回报“血栓”，但结合病史，不能排除存在血栓的可能性，术前引起了足够的重视，准备充分，做到了有备无患，避免了栓子脱落、远端栓塞的并发症。5、术中抽吸血栓所使用的是冠脉治疗中常用的EBU指引导管，前端的大弯拉直后具有一定的回直倾向，加之其头端软硬程度适中，利用这两点，导管头端既能与血管壁充分贴合，多个方向多次抽吸，最大程度避免了遗漏，又不至于严重损伤内膜；抽吸前导管先通过病变段，远端流出道没有正向血流，即使导管在通过时“推掉”少量血栓，也不会向远端逃逸，给予负压后逐渐回撤导管使狭窄远端的栓子首先被清除，也避免了狭窄部位血流恢复后的栓子逃逸。6、过关节支架虽存在争议。在狭窄部位预扩张后获得的血流不稳定，随时存在再闭塞的可能，支架植入也算是无奈之举。近期效果肯定，好好服药、随访观察。

河北医院开展介入诊疗工作二十余年，介入血管外科成立于年，以微创治疗为手段，历经二十多年的积极发展，介入医学从无到有，从小到大，从一台机器三个兵发展到如今四个手术间（本部3、东院区1），十六名医护从业人员，从单一的病种治疗，到今天能独立完成三大类六十多个病种的介入诊疗，介入血管外科开展了包括外周血管介入诊疗、神经血管介入诊疗和综合介入诊疗等多个病种的腔内治疗以及部分血管外科开放手术，共计完成各类手术一万三千余例次，受益患者遍及沧州域内各市县以及廊坊、衡水、德州、天津等周边地区，取得了巨大的社会效益。

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