干货丨动脉粥样硬化性心血管病抗血小板治疗

众所周知，动脉粥样硬化性心脑血管疾病拥有相近的危险因素、病理机制与治疗策略。在动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者中，作为一级、二级预防的关键组成，抗血小板治疗方案的异同何在？应如何个体化选择？请看本文——

作者：王欣

来源：医学界心血管频道

无症状或稳定性动脉粥样硬化性心脑血管疾病

稳定型心绞痛

※口服阿司匹林（Ⅰ类推荐）

※不能使用阿司匹林的患者，以氯吡格雷替代（Ⅱa类推荐）

无症状性颈动脉粥样硬化

※确诊的颈动脉狭窄（50%）患者，口服阿司匹林

※确诊的颈动脉重度狭窄（70%）且预期寿命5年患者，医院（围手术期脑卒中和死亡率3%的医院）行颈动脉剥脱术，同时推荐联合应用阿司匹林治疗

共同点：推荐单用抗血小板药物

有症状的动脉粥样硬化性心脑血管疾病

急性冠状动脉综合征

※所有非ST段抬高型ACS和ST段抬高型心肌梗死患者，在阿司匹林基础上加用1种P2Y12受体拮抗剂，维持至少12个月，除非存在较高出血风险等禁忌证（Ⅰ，A）

※优选阿司匹林联合替格瑞洛（Ⅰ，B）

※需早期行PCI治疗的NST-ACS患者，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）

※无禁忌证的STEMI患者，推荐替格瑞洛（Ⅰ，B）

※氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌证的患者（Ⅰ，B）

非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA

※发病24小时内脑卒中高复发风险患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天（Ⅰ，A），此后单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防（Ⅰ，A）

※发病30天内伴症状性颅内动脉严重狭窄（70%~90%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天（Ⅱ，B）；此后单用阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防（Ⅰ，A）

差异点：ACS患者具有更多的双联抗血小板联合药物选择，脑卒中患者则仅推荐阿司匹林联合氯吡格雷组合，且双联抗血小板治疗持续时间有所不同

动脉粥样硬化性心脑血管疾病介入治疗

稳定型冠心病择期介入

※术前：口服阿司匹林~mg，mg/d维持

※术前6小时以上：口服氯吡格雷~mg；术前2~6小时：口服氯吡格雷mg（Ⅰ，A）

※术前长期服用氯吡格雷75mg/d，可重新给予~mg（Ⅱb，C）

※术后：金属裸支架植入患者，双联抗血小板治疗4~6周，至少4周（Ⅰ，A）；药物洗脱支架植入患者，双联抗血小板治疗6个月（Ⅰ，B）；需行非心脏手术，1~3个月（Ⅱb，C）

颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗

※术前：阿司匹林~30mg/d，联合氯吡格雷75mg/d，口服3~5天；如急诊或术前服用时间不够，可酌情在术前6~24h内顿服阿司匹林mg和氯吡格雷mg

※术后：阿司匹林mg/d或mg/d，联合氯吡格雷75mg/d，口服至少30天；30天后，阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d继续服用1年后根据全身状况决定是否继续服用

颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗

※术前：同颅外弓上动脉支架术

※术后：阿司匹林mg/d或mg/d，联合氯吡格雷75mg/d，服用持续3~6个月；3~6个月后，阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d持续服用

缺血性脑血管病药物涂层支架植入术

※术前：同颅外弓上动脉支架术

※术后：阿司匹林mg/d或mg/d，联合氯吡格雷75mg/d，服用持续9~12个月；9~12个月后，阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d持续服用

NSTE-ACS

※阿司匹林~mg/d，长期mg/d维持；在此基础上，加用1种P2Y12受体拮抗剂，维持至少12个月，除非存在较高出血风险等禁忌证（Ⅰ，A）

※所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、服用氯吡格雷）患者，建议首选替格瑞洛（Ⅰ，B）

※需早期行PCI治疗患者，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）

※氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌证患者（Ⅰ，B）

STEMI

※阿司匹林~mg/d，长期mg/d维持；在此基础上，加用1种P2Y12受体拮抗剂，维持至少12个月（Ⅰ，A）；除非存在出血风险较高等禁忌证，替格瑞洛负荷剂量mg，90mgbid维持（Ⅰ，B）

※无禁忌证患者，推荐替格瑞洛（Ⅰ，B）

※首次就诊，给予P2Y12受体拮抗剂（Ⅰ，B）

※氯吡格雷mg负荷剂量，75mg/d用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌证患者（Ⅰ，B）

卒中急诊介入治疗

※急诊支架植入术：

术前服用负荷剂量抗血小板药物，阿司匹林mg及氯吡格雷mg

术后联合服用阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d，至少1个月

之后，长期服用阿司匹林

总结：

注：本文整理自6月24~26日在北京国家会议中心召开的中国卒中学会第二届学术会议暨天坛国际脑血管病会议上，首都医科医院心血管内科主任陈步星所作报告“动脉粥样硬化性心脑血管病抗血小板治疗的异同”。

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