您知道吗动脉粥样硬化也会引起肾功能衰竭

缺血性肾病是指引起肾小球前的大、中、小动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学改变，导致肾小球滤过率下降和肾功能衰退的肾脏疾病。

一、缺血性肾病的流行病学研究

约有80%-85%缺血性肾病患者的肾动脉发生了粥样硬化性狭窄，这其实是全身弥漫性动脉粥样硬化在肾脏的局部表现，肾动脉粥样硬化性狭窄（ARAS）患者往往伴有冠状动脉、脑动脉及外周血管等病变。

ARAS的危险因素主要包括动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、老年、糖尿病、慢性心力衰竭和外周血管病变等。

二、ARAS的诊断

多数临床医师对ARAS的诊断不熟悉，误诊、漏诊甚多。因此，对某些临床线索应及时进行有关检查。

（一）诊断线索

临床出现下列情况者，提示存在ARAS的可能。

1.高血压：出现严重的高血压；急进性高血压：以前稳定的高血压突然恶化；顽固性高血压：高肾素性难治性高血压；恶性高血压：急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤；

2．肾功能不全：尿常规变化轻微，尿蛋白量少，有形成分少；急性肾功能恶化；无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过37.5cm。

3.反复发作无法解释的肺水肿、心力衰竭或顽固性心绞痛患者；

4.伴发其它血管疾病、有全身动脉粥样硬化表现。

除此，对无临床症状的冠心病或外周动脉血管疾病患者进行肾动脉造影，也是非常必要的检查手段。

（二）检查方法

1、肾B型超声：可显示肾脏大小和形态学改变，对于双肾大小不对称的情况提示ARAS的可能性。

肾血管彩色多普勒超声：用于肾动脉定位或测定血流速度以诊断肾动脉狭窄。与血管造影相比敏感性为84％～98%，特异性为62％～99%。

2、螺旋CT血管造影（CTA）：可形成较好的肾动脉3D影像，检测严重ARAS的敏感性为59％～96%，特异性为82%～99%，还可以使金属支架显像，可检测判断支架处再狭窄，但在肾功能受损的患者中使用碘造影剂受到限制。

3、磁共振血管成像（MRA）：钆增强MRA检测ARAS的敏感性是90%～%，特异性是76%～94%，对于肾动脉、周围血管和肾功能检查较精确，但远端肾动脉及分支以下狭窄检出率低，不能应用于已植入金属支架的患者，费用昂贵也限制了它的普遍使用。近年发现钆离子也能造成肾损害，不少国家主张肾小球滤过率30ml/min.1.73m2患者不应进行钆增强MRA检查。

4、肾血管造影：可对肾动脉进行准确的定位（单侧或双侧、开口处或主干）、定性（狭窄级别和长度）以及侧枝循环形成情况，是诊断肾动脉狭窄的金标准。但其为侵入性检查，导致动脉穿刺相关并发症、粥样斑块脱落栓塞以及造影剂相关的过敏反应、造影剂肾病的风险。

推荐首先使用肾B型超声、肾血管彩色多普勒超声、CTA或MRA无创检查，当高度怀疑而无创检查又不能得到明确诊断时，应用血管造影进行确诊。

三、ARAS的治疗

应着眼于延长生存期、改善生活质量。首先是积极对全身性动脉粥样硬化的治疗，主要是控制血压、控制血糖、纠正脂质代谢紊乱、抗血小板聚集等治疗,并适当的体力活动，以防治非肾血流量改变引起的肾功能减退；其次是解除肾动脉狭窄，重建肾血管，恢复肾血流量及肾功能，药物治疗是基础，生活方式改变是本质，介入、手术视情况可选择。

1.药物治疗：减轻及预防全身肾动脉粥样硬化和ARAS的进展，尽可能改善肾脏的血液灌注。适用于狭窄50%、临床症状较轻的情况。采用降血压、并用降脂，控制糖尿病和抗凝等治疗。

降压治疗主要目的是减少靶器官损害，但常用的降压药物ACEI与ARB是利弊并存的双刃剑：因其可以特异性作用于肾素血管紧张素系统，有效控制肾血管性高血压；但其又会阻断出球动脉收缩，导致患者肾脏的肾小球滤过压下降，肾功能受损。因此，对双侧或独肾动脉狭窄者可诱发急性肾功能恶化，要禁用；仅为单侧肾血管性病变，肾功能正常，可考虑使用，从小剂量开始，逐渐加量，密切监测；控制血压不能过度，以免肾脏血液灌注下降，肾功能受损。

2.介入治疗：经皮肾动脉导管扩张成形及支架置入术（percutaneoustranslurminalrenalangioplasty，PTRA），具有创伤小、可重复操作等优点，成功率可达98%，再狭窄率17%。用于无症状性双侧或孤立肾伴有血流动力学明显异常的ARAS，主要开口部位的狭窄。91%患者术后血压下降、78%血清肌肝下降或保持稳定。治疗成功率和并发症与操作者水平相关，患者应选择到有经验的医疗中心诊治。

介入治疗能改善肾缺血，稳定及改善肾功能作用，但也有部分患者肾功能恶化，可能与胆固醇结晶栓塞引起肾实质损害、造影剂肾病或支架内再狭窄等有关。因此介入治疗应该认真筛选病人。

3.外科手术：有肾动脉内膜切除术、主-肾动脉旁路重建、脾-肾动脉吻合术、肾切除等。外科手术创伤较大，不作首选，用于PTRA失败，或严重主动脉病变、肾动脉畸形、病变复杂者。

肾动脉狭窄到何种程度进行血运重建是合理的？目前尚无一致意见。最小域值为直径狭窄50%，一般认为狭窄需70%，并有明确的血液动力学异常的证据。除此，还要取决于肾实质损害是否可逆。如果肾实质已发生不可逆损害，血管重建等干预性措施已收效不大。

4.生活方式干预：主要内容包括控制体重、合理膳食、多运动锻炼，减少精神压力。

主要措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量物质的摄入，低盐、低脂。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体质的有效方法。

患者在日常生活中稳定情绪，保持良好的心态。切忌暴怒，焦虑，忧郁，恐惧悲观心理。

四、ARAS的预后及疾病防治方向

多数ARAS患者会在终末期肾病发生之前死于冠心病或脑卒中。因此预防重点应放在全身动脉粥样硬化进展上。

总之，动脉粥样硬化性肾血管病的发病率随人口老化逐年增加，临床上需加强该病的早期诊断和积极干预治疗，以保护或恢复患者的肾功能，改善患者的预后。

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