廖玉华抗动脉粥样硬化治疗

作者:廖玉华(华中科技大学同医院)

一、抗动脉粥样硬化，方向何在？

要说清楚这个问题，首先要对动脉粥样硬化有一个适当的定义。动脉粥样硬化（AS）是脂代谢紊乱和炎症性血管病。

既然有脂代谢紊乱，那么调脂是起作用的。但是究竟是一种血脂在起作用还是都在起作用，这是需要考虑的，这就涉及到是要单纯将LDL-C还是要全面调脂的问题。而血脂水平升高了之后，机体会出现很多反应，我们需不需要考虑？比如说炎症和氧化应激。这是本次讲座的中心思想。

二、动脉粥样硬化的发生

年发表于《Nature》杂志的一篇文章指出，LDL和单核巨噬细胞是动脉粥样硬化发生的两个必备因素。

无论是体内还是体外实验都证明，高脂血症可以引起单个核细胞的活化。Ly6C高表达的单核细胞易发生活化，活化后的单核细胞易趋化、浸润、游走到血管壁中，吞噬脂质，形成泡沫细胞。

内皮功能受损是AS的启动环节

LDL是AS的重要致病因子

炎症反应参与AS致病全过程

这些因素综合起来就造成了动脉粥样硬化的形成。

三、抗动脉粥样硬化治疗

年发表于《欧洲心脏杂志》上的一篇meta分析的结果表明，逆转斑块可以使心梗和重复血管重建风险下降。

(一)、降LDL-C抑或全面调脂达标稳定逆转斑块

年Puri等人发表在《欧洲心脏杂志》上的一篇文章显示，斑块体积变化和LDL-C水平呈线性关系。

但是否随着LDL-C水平的降低是不是影响斑块消退逆转的因素？我认为这只是一个数学公式，而不是实际用于探讨斑块体积变化的参数。

年的REVERSAL试验研究了他汀治疗后血脂水平的变化，主要终点是治疗后斑块总体积（TAV）的变化。结果并未观察到斑块的逆转，只观察到了阿托伐他汀组患者的斑块未发生进展，而普伐他汀组患者的斑块体积发生了进展。因此，研究得出的结论是血脂水平和斑块体积之间是相关联的。

SATURN研究是一项头双盲、平行阳性药物治疗对照、多中心、Ⅲb期临床研究，在全球个临床中心入组例有冠状动脉疾病的高胆固醇血症患者，治疗周期为周。主要终点为斑块体积变化的百分百（PAV），次要终点为TAV。旨在通过血管内超声（IVUS）检查，比较瑞舒伐他汀80mg/d对动脉粥样硬化符合的影响。瑞舒伐他汀和阿托伐他汀在降LDL-C水平和升高HDL-C、ApoA1水平方面都获得了理想的效果，二者组内对比均发现PAV和TAV的消退，但组间对比发现，瑞舒伐他汀组的TAV较阿托伐他汀组显著减小，而二者在PAV方面没有显著差异。

年的ASTEROID研究比较了瑞舒伐他汀治疗前后的血脂参数的变化，发现LDL-C降幅和HDL-C、ApoA1增幅显著，研究的主要重点中位数斑块体积百分比（medianPAV）的变化为-0.79％（P＜0.）。

这些结果说明降LDL-C治疗非常重要，同时也不容忽视HDL-C、ApoA1水平的变化。

日本在年发表的COSMOS研究使用了平均剂量2.5-20mg（平均日治疗剂量=16.9mg）的瑞舒伐他汀，发现能有效降低LDL-C并升高HDL-C水平，并显著逆转斑块。说明不一定要使用很大的剂量，不一定需要使LDL-C的降幅达到50％，也能达到逆转斑块的效果。

年ESC大会上最新的IBIS-4研究，共纳入名接受高剂量瑞舒伐他汀治疗的STEMI患者，这些患者在成功的PPCI术后进行了2条非犯罪冠脉的血管内超声（IVUS）检查和射频超声（RF-IVUS）检查。13个月后，研究获得了82名患者支非犯罪血管的连续IVUS监测结果。主要IVUS终点指标为斑块体积百分比（PAV）。最终非犯罪血管的PAV和基线水平相比降低了0.9％，达到统计学意义。而RF-IVUS监测的结果则显示，基线和随访结束时的坏死中心百分比无变化，病变表型无改善，同样的，未发现RF-IVUS下薄纤维帽粥样斑块减小。

Nissen教授在研究评论中提出了“易损斑块”假说。

IBIS4没有提供证据证明斑块成分的改变可解释逆转程度和临床获益之间的不一致。

坏死核体积没有变化（P=0.93），薄帽纤维粥样斑块数量没有变化。

致密钙化数量有所增加（P＜0.），但临床意义尚不明确。

重要的是所有虚拟组织学表现均是次要终点（仅假设产生）。

来自RF-IVUS的虚拟组织学未被充分证实，虚拟组织学的获益及相关技术大多是理论性的，未在高质量的RCT中观察到，如果高剂量他汀不改变虚拟组织学参数，这种模式作为未来临床试验的主要终点并证明它是有用的，似乎不太可能。

年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）：应继续坚持设立LDL-C治疗目标值

鉴于LDL在ASCVD发生的病理生理机制中的核心作用，并且大量随机化临床研究也证实降低LDL-C可显著减少ASCVD事件风险，因此在降脂治疗中，应将LDL-C作为主要干预靶点。

LDL-C和VLDL-C统称为非HDL-C，二者包括所有致动脉粥样硬化性脂蛋白中的胆固醇，因此非HDL-C可作为降LDL-C治疗的替代指标。

在保证LDL-C（或非HDL-C）达标的前提下，力争将HDL-C和TG控制于理想范围内。

(二)、抑制炎症稳定斑块

5个主要ACS试验中，只有MIRACL和PROVEIT（hsCRP下降更多）在ACS患者中显示出明显的受益。

ARMYDA-ACS研究表明PCI术前给予阿托伐他汀80mg显著增加无心脏事件存活率。

年YunKH等人的研究发现瑞舒伐他汀在PCI术前大剂量治疗显著降低ACS患者后12个月发生MACEs的风险。ACS患者PCI术前瑞舒伐他汀强化治疗24小时内发挥抗炎症和降LDL-C作用减少心血管事件。

(三)、降低ASCVD

只要把LDL-C水平降下来，减少ASCVD事件的发生是明确的。

四、小结

单纯降LDL-C与他汀全面调脂有待心血管终点事件方面的证据。

他汀治疗具有全面调脂和调脂以外的作用。

PCSK9单抗降LDL-C，尚无降LDL以外作用的证据。

开展PCSK9单抗与他汀治疗的心血管终点事件临床试验，有助于阐明单纯降低LDL-C与全面调脂的抗动脉粥样硬化和降低终点事件。

抗动脉粥样硬化治疗优先降LDL-C，亦需要全面调脂和抑制炎症，他汀是全面的调制药物。

ASCVD的防治是一个漫长的过程，从胆固醇防治开始，提倡治疗性生活方式改变，应用他汀治疗，实现降脂达标-稳定与逆转斑块-降低ASCVD事件。

扫描







































白癜风治疗权威医院
北京治疗白癜风多少钱咨询