HOPE3研究结果的启发预防动脉粥样

作者：李勇教授（原创文章，转载请联系授权）

第65届美国心脏病学会（ACC）科学年会于年4月2日上午在芝加哥举行。令人瞩目的心血管一级预防试验HOPE-3研究在大会开幕式后公布了研究结果，同时新英格兰医学杂志在线发表研究全文。该研究结果进一步夯实了他汀药物在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防中的作用和地位。

一、HOPE-3研究希望得到什么？

ASCVD已经是人类健康的最大疾病负担，尤其在低中收入国家，其日益成为最主要的致死病因，并造成了巨大的卫生经济负担。预防是最好的治疗。随着过去50年来医学研究及社会保障的进步，加之发达国家的临床实践证实，及早启动心血管疾病多重危险因素的管理和控制，形成全社会对心血管疾病一级预防的理念，比起心肌梗死和脑卒中的抢救和治疗，获益更大，成本效益比更加优越。既往的ASCVD一级预防研究几乎均在心血管疾病的高危人群中完成，并获得一致的有益结果。然而，在中危或低危人群中尚未获得明确结论。

HOPE3研究是一项研究者发起的大规模国际多中心临床试验，采用随机分组、双盲、安慰剂对照、2X2析因分析的研究设计，在不限定血压及血脂水平且无心血管疾病史的心血管疾病中等危险（年均心血管事件发生率1%）人群中，考察降压（坎地沙坦16mg+氢氯噻嗪12.5mg）与降脂（瑞舒伐他汀10mg）分别及联合治疗对心血管转归终点事件的影响。HOPE3研究于年启动，在21个国家个研究中心筛选了例受试者，其中例进入为期4周的单盲活性药物治疗以考察耐受性和依从性。最终共有例受试者（其中来自中国的受试者达例）经随机分组进入双盲治疗随访（平均5.6年）。其平均年龄65.6岁，男性占53.8%，其中高血压患者38%，早期糖尿病患者5.6%（均接受降糖药物治疗），存在≥2种心血管疾病危险因素者70%。基线血压水平.6/81.6mmHg，BMI27.1kg/m2，TC5.2mmol/L，TG1.6mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，HDL-C1.3mmol/L，hs-CRP1.9mg/L（中位数）。所有受试者均未接受ARB、ACE抑制剂或利尿剂、以及他汀或贝特类药物的治疗。HOPE3研究的二个共同主要终点事件是1.心血管死亡+非致死性心肌梗死+非致死性脑卒中；2.心血管死亡+非致死性心肌梗死+非致死性脑卒中+复苏的心脏骤停+心力衰竭+动脉血运重建术。

二、HOPE-3研究的希望达到了吗？

1、降压分支研究：与基线血压水平相比，坎地沙坦氢氯噻嗪治疗组血压平均降低10.0/5.7mmHg，而安慰剂治疗组血压平均降低4.0/2.7mmHg。扣除安慰剂效应，坎地沙坦氢氯噻嗪降低血压6.0/3.0mmHg。平均随访5.6年，二组间共同主要终点事件1的发生率（4.1%vs4.4%，HR0.93；95%CI0.79-1.10，P=0.40）和共同主要终点事件2的发生率（4.9%vs5.2%，HR0.95；95%CI0.81-1.11，P=0.51）均未见显著差异。

2、降脂分支研究：在平均5.6年的治疗随访中，与安慰剂组相比，瑞舒伐他汀治疗组LDL-C水平平均进一步降低0.9mmol/L，降低幅度为26.5%（P0.），瑞舒伐他汀治疗组心血管转归终点事件显著降低：即共同主要终点事件1的发生率系3.7%（3.7%vs4.8%，HR0.76；95%CI0.64-0.91，P=0.；NNT=91），共同主要终点事件2的事件发生率系4.4%（4.4%vs5.7%，HR0.75；95%CI0.64-0.88，P0.；NNT=73），同时脑卒中减少30%（P=0.02），心肌梗死减少35%（P=0.02）。

共同主要终点事件1的发生率（Kaplan-Meier生存曲线）

3、联合降压+降脂分支研究：与双安慰剂治疗组相比，联合降压（坎地沙坦氢氯噻嗪）+降脂（瑞舒伐他汀）组的血压平均降低6.2/3.2mmHg，LDL-C水平平均降低0.87mmol/L。联合降压+降脂治疗组心血管转归终点事件显著降低：共同主要终点事件1的发生率：3.6%vs5.0%（HR0.71；95%CI0.56-0.90，P=0.；NNT=72），共同主要终点事件2的发生率4.3%vs5.9%（HR0.72；95%CI0.57-0.89，P=0.；NNT=63）。

共同主要终点事件1的发生率（Kaplan-Meier生存曲线）

HOPE-3研究结果表明：在无心血管疾病的中危人群中，降压药物治疗使血压下降6.0/3.0mmHg，未能获得显著心血管转归终点事件减少；而他汀药物治疗将LDL-C水平降低27%可获得显著临床获益：心血管死亡+心肌梗死+脑卒中事件减少24%，心血管死亡+心肌梗死+脑卒中+心力衰竭+血运重建+复苏成功的心脏骤停+心绞痛发作等事件发生率减少28%。联合降压+降脂治疗亦能显著减少心血管转归终点事件，但主要来源于他汀药物的治疗获益。

三、HOPE-3研究结果的临床意义：

1、已经公认，心血管疾病一级预防对降低心血管死亡和致残具有重要意义。然而，既往心血管一级预防的临床研究几乎都选择心血管疾病的高危人群（如高血压合并其它多种危险因素、糖尿病或糖尿病合并高血压，糖尿病合并肾病等）进行降压或降脂治疗，在中危人群中，尤其是血压水平不高且无糖尿病的人群中，降压治疗和降脂治疗是否同样获益尚未明确。HOPE-3研究结果证实，对此类人群，瑞舒伐他汀10mg或联合降压+瑞舒伐他汀10mg治疗能够显著降低ASCVD事件，改善临床预后。

2、对心血管疾病中危者，除非血压显著增高，降压治疗的临床获益不明显；而瑞舒伐他汀10mg长期治疗能显著降低LDL-C及Apo-B水平，显著改善心血管临床预后。这种显著的临床获益不受基线LDL-C水平高低影响，即使基线LDL-C水平低于2.8mmol/L的患者也能从瑞舒伐他汀10mg治疗中获益。此外，瑞舒伐他汀10mg治疗的临床获益也不受基线血压水平以及使用降压药物的影响。

3、HOPE-3研究表明，瑞舒伐他汀10mg长期治疗的安全性和耐受性优越。与安慰剂治疗相比，平均治疗随访长达5.6年，尽管肌痛/肌无力报告较多（4.7%vs5.8%，P=0.），但是，几乎无骨骼肌溶解/肌病的报告，并且，瑞舒伐他汀治疗组的永久停药率低于安慰剂组（23.7%vs26.2%，P0.），说明瑞舒伐他汀10mg的耐受性比安慰剂更好，更多受试者能够长期维持有效的瑞舒伐他汀治疗。另一个临床医师特别







































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