陆正齐脑小血管病与大动脉硬化性卒中血压管

6月28日，中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在北京国家会议中心顺利召开。在脑血管病危险因素预防与控制论坛上，来自医院神经内科陆正齐教授做了题为“脑小血管病和大血管病患者在血压管理方面的同与不同”的精彩报告。

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控制血管危险因素可预防脑认知退化。在美国神经病学会年会上公布了一项前瞻性研究，该研究纳入了名参与者，旨在探讨理想心血管健康（CVH）与包括卒中、痴呆、脑萎缩和血管性认知障碍等在内的血管性脑损伤之间的关联。结果发现，维持理想的CVH，卒中、AD、VaD的风险都较低。

由此可见，控制心血管相关危险因素，维持心血管健康，有助于降低缺血性卒中发生的风险，其中血压管理是非常重要的一环。

根据目前缺血性卒中分型——CISS分型，根据病因不同，可分为大动脉粥样硬化（LAA）、心源性疾病（CS）、穿支动脉疾病（PAD）、其他病因（OE）以及不明确的病因（UE）五类。

CISS分型中，大动脉粥样硬化（LAA）包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化。其发生机制包括狭窄动脉远端低灌注、动脉-动脉栓塞和载体动脉阻塞穿支，此外，侧枝循环的代偿功能及脑血流储备受损也参与了缺血性事件的发生。

1.颅外大动脉粥样硬化（ECAS）

WASID研究分析纳入了名大动脉狭窄（50%~90%）的卒中或TIA患者，平均随访1.8年，评估危险因素控制与心血管事件的关联性。结果显示，伴大动脉狭窄的卒中患者收缩压≥mmHg可增加卒中复发风险。

另一项研究对名颈动脉狭窄患者进行分析，结果发现，单侧严重狭窄或双侧狭窄＜70%者，降压依然带来获益；双侧颈动脉狭窄＞70%者，收缩压＜mmHg时，卒中相对风险增高52%，而收缩压＜mmHg卒中相对风险降低50%。

2.颅内大动脉粥样硬化（ICAS）

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要原因，尤其在亚洲人群中。近期有短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中、颅内动脉严重狭窄的患者是卒中复发高危人群，但目前并无被证实的有效治疗方法。

SAMMPRIS研究是首项在高危颅内动脉狭窄（70%~99%）患者中，比较强化内科治疗与强化内科治疗+介入治疗对复发卒中预防效果的前瞻性多中心随机对照试验。该研究纳入了例高危颅内动脉狭窄、TIA或非致残性卒中后30天内患者，随机分成两组，两组中药物治疗方案相同。主要复合终点为入组30天内卒中或死亡，或靶动脉血运重建后30天卒中、死亡，或30天后靶动脉区缺血性卒中。

结果显示，介入治疗组30天卒中或死亡率较内科治疗组显著升高；随访1年介入治疗组复合主要终点事件发生率较内科治疗组亦显著升高。因此，对于ICAS治疗，应强调强化内科治疗。

刚从大动脉发出的动脉管径多数＞μm，为穿支动脉，狭窄多为动脉粥样硬化导致，且一旦发生狭窄或栓塞往往会导致大梗死；而位于动脉远端发出的分支管径多数＜μm，此为脑小血管，发生于此类血管的病变则称为脑小血管病（CSVD）。

脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉（5μm-μm）所导致的一系列临床、影像、病理综合征。CSVD诊断一定要排除穿支动脉病、大动脉硬化性及心源性因素，主要与血脑屏障破坏和内皮功能紊乱有关。CSVD虽然病起小血管，不会引起大的梗死灶，但其引起的局部脑实质功能障碍会引起神经变性，有可能导致梗死部位萎缩，影响患者的认知功能（图1）。

图1

SPS3研究是一项纳入名腔隙性卒中患者的多中心研究。该研究根据不同的收缩压控制目标将参与者随机分为高控制目标组（~mmHg）和低控制目标组（＜mmHg）并随访3.7年。随访期间出现例复发，其中86%为缺血性复发，14%为出血性复发。结果发现，血压每下降9/4mmHg，卒中复发风险下降28%；BP＜mmHg的患者ICH明显减少。由此可见，降压可以减少CSVD的复发和ICH风险。

1.不同卒中群体的降压目标不同

1）一般患者：降压目标因人而异，但实现血压＜/90mmHg的目标是合理的

?对于腔隙性卒中，合理的降压目标是收缩压＜mmHg；

?伴糖尿病患者血压目标＜/80mmHg；

?非糖尿病性慢性肾病患者血压目标：＜/90mmHg。

2）伴大动脉狭窄患者：降压目标因人而异，但实现血压＜/90mmHg的目标是合理的

?ECAS：双侧严重狭窄的~mmHg获益；单侧：＜/90mmHg；

?ICAS：＜/90mmHg。

2.降压治疗方案

高血压治疗中常规降压药包括噻嗪类利尿剂、ARB（血管紧张素II受体阻滞剂）、OCB（钙离子拮抗剂）、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、β受体阻滞剂等，可选择单药或多药联用（图2）。

图2：绿色连线为优先推荐；黑色虚线为可能但没有很好被证实的联合；红色实线为不推荐的联合

年发表在CNSDrugs的一篇文章，对38个相关性研究进行荟萃分析后，发现抗高血压药物，特别是CCB和RAS阻滞剂，可能有益于预防认知能力下降和痴呆。然而，需要进一步随机对照试验，以更长时间的随访和认知作为主要结果来确认这些发现。

一项探究针对老年高血压患者，ARB+CCB是否由于ARB+HCT的随机对照试验，发现ARB加CCB与ARB加利尿剂的效果是一样的。但是对于尿酸高的老年患者，ARB加CCB更能获益。

另外一项探索血压变异性及心率与高心血管风险患者的认知功能障碍相关性的研究发现，收缩压的变异性以及HR的变异性与认知功能下降有关。因此，稳定的长效降压药如CCB或ARB对于认知功能的改善是有效的。