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本期嘉宾：符伟国教授

教授，博士生导师。现任医院血管外科主任，复旦大学血管外科研究所所长，国家放射与治疗临床医学研究中心副主任。上海市医学会血管外科专科分会主任委员、上海市医师协会血管外科医师分会会长、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会会长、中华医学会外科学分会血管外科学组副组长，中国医师协会血管外科医师分会副会长，中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会主任委员等职务。

下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗的难点回顾01近20年来，下肢动脉硬化闭塞症的临床诊疗发展迅速，临床医生、研发人员及相关药械企业都做出了巨大的贡献，尤其在腔内微创治疗领域。而下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗，又是历经何种变迁迎来目前百花齐放的局面呢？大致经历了以下阶段：第一阶段，普通球囊扩张（POBA）＋金属裸支架（BMS）。单纯的球囊扩张数据显示，一年通畅率大约在30-40%左右，而造成通畅率不高的主要原因有二：首先，是血管的再闭塞，由于球囊扩张导致内皮细胞被破坏会激活整个促凝系统，此时如何减少血栓的形成是一大难点；其次，如何克服弹性回缩，动脉是弹性血管，在通过球囊强行扩张后，会伴有一定的弹性回缩现象，此时如果植入金属裸支架支撑，从某种程度而言解决了弹性回缩的问题。如此一来，单纯球囊扩张的远期通畅率能够从30%提高至50%，得到有效的提升。第二阶段，药涂球囊（DCB）。尽管普通球囊＋BMS的应用有效提高了管腔通畅率，但对于一些特殊部位，如跨关节区，由于长期的关节运动产生的生物力学改变会磨损支架，从而可能导致支架断裂。此时如何提高这类病变部位的通畅率呢？冠脉药涂球囊的应用触发了新的灵感。在冠脉通过涂药球囊给药后，可抑制内皮及平滑肌的增生，从而获得更好的通畅率。因此药涂球囊开启了在下肢动脉病变中的应用，这不啻为一个划时代的改变——即药物球囊的问世，迎来了下肢动脉硬化闭塞症的春天。第三阶段，DCB＋补救性支架。然而，随着药涂球囊在临床的应用又出现了新的难点。下肢动脉病变不同于冠脉，动脉硬化闭塞的血管因人而异，存在诸多特殊病变，如长段钙化病变、闭塞病变、继发血栓等。球囊扩张可能会导致血栓脱落，从而栓塞远端，增加病变的处理难度；且在扩张过程中，还会存在因斑块碎解导致的夹层形成，这种情况下，需要植入补救性支架。因此又回到了“球囊＋支架时代”，发现球囊无法解决所有问题，依旧需要支架＋球囊互相配合。既然药物有效，支架也不可或缺，可否进行组合呢？波士顿科学基于这一理念，研发了药物洗脱支架（DES）ELUVIA。ELUVIA是在INNOVA裸支架的平台上，涂上紫杉醇药物。根据现有的临床研究数据，其一年的通畅率达到92.1%。ELUVIA的出现，引领整个下肢动脉硬化闭塞症的腔内微创治疗从原来的“DCB时代”迈入了“DES时代”。而下肢动脉硬化闭塞症的诊治发展过程中也经历了几个不同的节点。复杂病变的临床应对02随着腔内技术的不断研发进展，很多指南推荐首选腔内治疗。所谓复杂病变：首先是下肢的长段病变，但是长段病变的开通具备一定难度；其次是钙化病变，而钙化病变应用单纯的球囊或裸支架，疗效都不甚理想，因此对于钙化病变，临床会采用减容技术通过清除动脉内血栓和斑块来获得管腔；再次是不稳定管腔，对于这类病变可以先进行球囊扩张，使远端流出道通畅，随后植入裸支架，固定附着的血栓，防止脱落，在此基础上，再行血管准备，可以避免不稳定管腔上血栓的脱落给病人带来远端栓塞的风险。Leavenothingbehindornot03leavenothingbehind的治疗理念是伴随着DCB的出现而提出。然而在临床实践中发现，目前难以真正实现leavenothingbehind，原因涉及方方面面，包括患者的血管解剖位置、病变程度以及经济条件等。以严重钙化病变为例，即使应用旋切或吸栓处理也难以达到百分百祛除斑块获得管腔，且球囊扩张的同时还涉及弹性回缩等风险，此时，就需要leavesomethingbehind，如植入补救性支架。但对于这类患者的整个治疗过程，包括前期的减容装置、保护伞应用、DCB＋补救性支架等治疗手段，患者将面临着高额的医疗费用。此时，如果有一个产品既能解决弹性回缩、内膜增生等问题，且成本费用又远低于整个治疗的综合费用，根据成本效益核算，病人将会更能理解为何会选择应用比单纯的POBA＋BMS要贵的药物支架（DES），而其中ELUVIA高达92.1%的1年通畅率便是一个极具说服力的理由。IMPERIAL研究背后的故事看ELUVIA的临床应用04目前的DES市场上不仅有ELUVIA，还有ZilverPTX支架。二者孰优孰劣，必须要有头对头的循证数据支持。IMPERIAL研究是首个药物洗脱支架（DES）的头对头对比研究，旨在比较聚合物涂层紫杉醇洗脱支架ELUVIA与无聚合物紫杉醇涂层ZilverPTX支架治疗股动脉段病变的安全性和有效性。数据结果显示，ELUVIA的1年通畅率为92.1%，PTX则为81.8%，短期的管腔通畅率已经得到证实，但由于现有数据的局限性，还需进一步在真实世界当中做前瞻性研究来证实其远期疗效。两款支架的差异关键在于聚合物涂层技术，ZilverPTX支架表面预刻了诸多沟槽，将紫杉醇负载其中，而ELUVIA则是通过聚合物涂层负载紫杉醇，这是它的专利。聚合物涂层能够使药物稳定释放，且最大化地减少紫杉醇的药物剂量。目前很多厂家和医生会重点

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