19调血脂药与抗动脉粥样硬化药

动脉粥样硬化(AS)是遗传与环境因素共同作用的慢性炎症过程，主要累及大动脉及中动脉，特别是冠状动脉、脑动脉和主动脉。有效地控制血脂异常，防治动脉粥样硬化是减少心脑血管危险事件发生的重要措施。早期或轻症动脉粥样硬化患者可通过改变生活方式等措施进行防治，较重者应给予药物治疗。

一、主要降低TC和LDL的药物

血脂是血清中胆固醇(Ch)、甘油三酯(TG)和类脂等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。人体内胆固醇主要以游离胆固醇(FC)及胆固醇酯(CE)的形式存在，二者之和为总胆固醇(TC)。

血脂不溶于水，必须与载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。应用超速离心或电泳的方法，可将脂蛋白分为：乳糜微(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。

(一)他汀类

肝脏是合成内源性胆固醇的主要场所，HMC-CoA还原酶是肝细胞合成内源性胆固醇过程中的限速酶，催化具有开环羟酸结构的HMG-CoA转换为中间产物甲羟戊酸(MVA)，进一步生成鲨烯合成胆固醇。

由于他汀类药物或其代谢产物与底物HMG-CoA的化学结构相似，且对HMG-CoA还原酶的亲和力比HMG-CoA高数千倍，对该酶发生竞争性抑制作用，从而使胆固醇合成受阻；通过负反馈调节机制，引起肝细胞表面LDL受体代偿性合成增加或活性增强，血浆中大量的LDL被摄取，经LDL受体途径代谢为胆汁酸而排出体外，降低血浆LDL水平；继而引起VLDL代谢加快，再加上肝合成及释放VLDL减少，也导致VLDL及TG相应下降。

(二)临床应用

1.调节血脂

他汀类主要用于某些高脂蛋白血症，也可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症。对病情较严重者可与其他调血脂药合用。对冠心病一级和二级预防有效而安全，可使冠心病发病率和死亡率明显降低。

2.肾病综合征

他汀类对肾功能有一定的保护和改善作用，除与调血脂作用有关外，可能还与其抑制肾小球系膜细胞的增殖、延缓肾动脉硬化有关。

3.预防心脑血管急性事件

他汀类能增加粥样斑块的稳定性或使斑块缩小，故减少缺血性脑卒中、稳定型和不稳定型心绞痛发作、致死性和非致死性心肌梗死的发生。

(三)不良反应

他汀类不良反应较少而轻，大剂量应用时患者偶可出现胃肠反应、皮肤潮红、头痛、失眠等暂时性反应。偶见无症状性转氨酶升高，停药后即恢复正常。需注意本类药物可引起肌肉不良反应，表现为肌痛、肌炎和横纹肌溶解症。

二、主要降低TG及VLDL的药物

(一)贝特类

贝特类既有调血脂作用也有非调脂作用。非调脂作用有抗凝血、抗血栓和抗炎作用等，共同发挥抗动脉粥样硬化的效应。