下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗血管腔内手术

　　下肢动脉硬化闭塞症(arterialsclerosisocclusion,ASO)是血管外科最常见的疾病。随着老龄化的加剧，越来越多的ASO患者就诊于血管外科。临床医师对该疾病的重视程度也逐渐增加。近期，我们邀医院血管外科的李伟教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「下肢动脉硬化闭塞症」的流行病学、病因、病理生理、临床表现、诊断、非手术治疗、外科手术及介入手术治疗，并结合临床典型病例，做一次系统的讲解。上一期文章李伟教授介绍了「下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗——外科手术」（点击查看原文），本期将带来「下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗——血管腔内手术」。

血管腔内手术的出现使动脉硬化闭塞性疾病的治疗模式得到革命性的进步。在下肢动脉领域，血管腔内手术也已经成为了大多数患者的首选治疗。

血管腔内手术的巨大发展归功于科技技术的不断发展进步，包括高质量的DSA成像系统、精细的器材、球扩式支架和自膨式支架的出现及不断完善、各种新技术的涌现等。

血管腔内手术的治疗效果也在逐步提升，在很多病变处理中已经获得不亚于传统外科手术的治疗效果，受到越来越多血管外科医生的青睐。

由于绝大部分血管腔内手术均可通过局部麻醉形成，不存在手术切口，患者住院时间也可明显缩短，因此血管腔内手术微创的特点也是深入人心。

手术指征下肢动脉硬化闭塞症患者的血管腔内治疗需要根据病变部位和临床症状两方面综合考虑。主髂动脉病变对于主髂动脉病变而言，常见的间歇性跛行、静息痛、下肢溃疡以及少见的血管源性勃起功能障碍等，都是良好的主髂动脉血管腔内手术适应证。腘动脉病变对于股腘动脉病变，具有间歇性跛行或严重肢体缺血症状的TASCA-C型病变均可考虑采取血管腔内治疗，而且随着技术的进步，也有部分TASCD型病变也可以考虑采取血管腔内治疗，尤其是对于一般情况不适合外科手术的病人。膝下动脉病变膝下动脉的血管腔内手术则多限于严重肢体缺血患者，以保肢为目的；因为单纯膝下小腿动脉血管腔内治疗的通畅率很低，对于间歇性跛行患者单纯膝下小腿动脉血管腔内治疗的获益很小。但是，如果同时合并主髂或股腘动脉病变，则在处理上述主髂或股腘流入道的时候，同时进行膝下动脉的血管腔内重建以获得直达足底的血流是合理的，这将有助于患者保持较高的一期通畅率。经皮动脉球囊扩张成形术（PTA）适应征PTA是最基本的血管腔内治疗方式，既可以是轻微病变（如TASCA型）的主要腔内治疗措施，也可以作为严重病变（如TASCC/D型）进行支架等治疗前的血管准备措施。优点PTA的优势在于“leavingnothingbehind”，也就是不会在血管腔内留下支架等植入物，有利于血管自身重塑，以及为后续可能需要的二次血管手术保留更多可能性，尤其适合短段的、非闭塞/近闭塞、非严重钙化的病变。缺点但对于长段、闭塞性、严重钙化病变，往往在施行PTA后会出现血管壁弹性回缩、残余重度狭窄、夹层形成等，这时候如果不辅助支架植入等手段，将有极大可能出现急性血栓形成、再闭塞等情况。球囊技术进展随着技术手段的发展，球囊技术也得到了长足的发展，不仅普通球囊变得可操作性更强、更容易通过病变、扩张压力更高、扩张压强更均匀，而且发展出各种特殊工艺的球囊扩张导管，如冷冻球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊等。药物涂层球囊相比普通球囊，其表面带有紫杉醇、雷帕霉素、西罗莫司等药物。药物通过球囊导管作为载体，在球囊扩张时在血管病变部位集中释放，可以起到抑制病变部位血管内皮的增生和平滑肌细胞的迁移增殖，从而减少球囊扩张术后再狭窄的发生。根据目前国外进行的大宗临床研究的结果，大多支持药物涂层球囊相比普通球囊，在维持下肢动脉病变通畅、减少管腔再狭窄、提高临床症状等方面具有较大的优势。经皮动脉支架植入术优点支架的发明是血管腔内技术发展历史的重要进步。在早期只有PTA技术的时候，很多复杂闭塞病变在术后早期急性闭塞和中期再狭窄发生率极高，因此治疗效果远不及开放手术。因为动脉壁的生理结构和动脉粥样硬化病变的病理特点，PTA后急性闭塞和再狭窄主要与动脉壁的弹性回缩、血管痉挛、斑块破裂和夹层相关。支架的出现则大大改善了此类动脉病变的短中期效果。植入支架的主要目的是确保足够的血管内径，维持通畅的动脉血流，减少受损的血管内膜诱发的血栓形成。支架的进展在下肢动脉硬化标志着治疗领域，随着材料科学的进步，不锈钢支架已较为少见，目前的主流金属裸支架大多为镍钛合金金属裸支架。镍钛合金具有较为优良的形状记忆特性、抗腐蚀性、生物兼容性和径向支撑性能。但所有金属裸支架均面临支架内再狭窄、以及支架断裂等问题。为了克服传统金属裸支架的缺点，在设计理念、材料创新等方面，新型支架也有不断研发和改进之中，如肝素涂层覆膜支架、镍钛合金编织支架、药物洗脱支架、生物可降解支架等。这些新型支架各有优势，例如肝素涂层覆膜支架处理股浅动脉支架内再狭窄病变，镍钛合金编织支架处理腘动脉病变等，均显示出与普通金属裸支架相比较为明显的优势；但由于患者个体情况以及下肢动脉病变的多样性，目前并无任何一款支架适合于所有情形，应该根据患者个体化需求和病变特点进行合理的选择。经皮动脉减容技术优点经皮动脉减容技术是指通过机械切除、抽吸或者激光消融等方式，清除血管内动脉粥样硬化斑块以及血管内血栓成分，增加病变动脉的有效管径。经皮动脉减容技术的出现和发展弥补了传统血管腔内手术无法去除血管内实质病变的缺点，通过清除血管内动脉粥样硬化斑块以及血栓等成分，减少病变负荷，有助于降低需要血管支架植入的患者比例，使得部分患者免于传统开放取栓或内膜剥脱手术。进展目前临床上使用的减容措施有经皮动脉减容技术如Turbohawk斑块切除系统、StraubRotarex血栓旋切系统、AngioJet血栓清除系统、准分子激光销蚀系统等，而且相关升级产品也在引进国内。并发症经皮减容技术的主要挑战是中远期内膜增生和再闭塞的问题，由于减容过程对于病变部位自体动脉内膜细胞的损伤，损伤诱发的自体组织炎症修复增生过程导致中远期再闭塞发生率较高。经皮动脉减容技术和药物涂层球囊合用理论上可以发挥各自优势，目前研究认为其治疗效果由于单纯使用减容技术或药物球囊。小结如今，大多数下肢动脉硬化闭塞症病变都能安全地通过经皮穿刺血管腔内方法得到治疗。但需要强调，无论血管腔内介入治疗还是开放外科治疗，血管重建手术的目的都是为了改善患者下肢的血供，改善行走功能，延缓严重缺血的发生，降低肢体坏死的风险。而所有血管重建手术都是“暂时的”，没有任何一种血管重建手术可以保持“一辈子”通畅，血管手术后通畅与否的影响因素众多。血管手术的决策的关键是权衡手术的预期获益和手术带来的并发症风险。往期回顾

动脉粥样硬化的流行病学、病理生理和发病机制

动脉粥样硬化的危险因素

下肢动脉硬化闭塞症的临床表现与诊断

下肢动脉硬化闭塞症的非手术治疗

下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗——外科手术作者介绍VSW

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