门诊处方点评颈动脉硬化但血脂正常,使

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是导致我国居民死亡和影响生活质量的主要疾病之一。将血脂控制在目标范围内，对ASCVD的防控具有非常重要的意义。

目前，大量的流行病学调查以及临床研究证实，他汀类药物是安全且有效的调脂药物，其对改善ASCVD患者的预后发挥着积极的作用。

然而，对于伴随不同危险因素的颈动脉粥样硬化患者，如何合理的使用他汀治疗，同时降低不良反应的风险呢？笔者将分享一例门诊处方案例，以期为同仁带来一些启发。

处方简要信息

性别：男年龄：42岁

就诊科室：神经内科

诊断：颈动脉硬化症

处方：阿托伐他汀钙片20mgqnpo

脂必泰胶囊1粒bidpo

辅助检查：

血脂六项：甘油三酯0.66mmol/L

总胆固醇2.80mmol/L

药师点评

问题药品：阿托伐他汀钙片

问题描述：适应症不适宜

问题分析：阿托伐他汀钙片说明书适应症为高胆固醇血症、冠心病。患者男性、年龄＜45岁，经与医生沟通得知，该患者不存在其他心血管疾病或心血管疾病危险因素，同时血脂水平在正常范围内，不建议长期进行他汀治疗，应鼓励患者改变饮食结构，减少酒精和脂肪摄入量，强身健体，控制体重。

药师点评的依据是什么呢？

首先我们来了解一下什么是动脉粥样硬化？

动脉粥样硬化是一种血管的退行性的病变，它的出现是因为血液中的脂质成分如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）透过受损的血管内皮在动脉内膜下积聚，伴随纤维组织增生及钙质沉着、动脉中层逐渐蜕变和钙化，脂质越积越多形成纤维粥样斑块，突入动脉腔内引起管腔狭窄，在此基础上继发斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。

动脉粥样硬化病变常累及弹性及大中等肌性动脉（如冠状动脉、脑动脉及肢体各动脉），导致冠心病、脑卒中、外周动脉粥样硬化等ASCVD的发生。

什么是颈动脉粥样硬化？

颈动脉超声提示：任意点颈总动脉内膜中层厚度（IMT）≥1.0mm即为增厚；IMT≥1.3mm定义为斑块。

发现IMT增厚或/和斑块者即为颈动脉粥样硬化。

仅发现斑块但动脉狭窄＜50％者定义为非狭窄性斑块。发现斑块且动脉狭窄≥50%者定义为狭窄性斑块。

颈动脉粥样硬化该不该启用他汀治疗？

颈动脉粥样硬化患者该不该使用他汀治疗，需要综合评估患者的颈动脉狭窄程度、血脂水平、合并其他心血管疾病或心血管疾病危险因素等。

?颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄≥50%，被视为冠心病的等危症，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。

?如果斑块较小，颈动脉狭窄＜50%，同时不伴有其他心血管疾病或心血管疾病危险因素，且患者血脂水平在正常范围，不建议药物治疗，可以进行生活方式干预如：控制饮食摄入量，改善饮食结构，如清淡饮食、多吃水果蔬菜、尽量少吃油腻食物；增加运动、减轻体重、戒烟限酒等。若患者存在以下心血管疾病或心血管疾病危险因素，即使颈动脉狭窄＜50%，也建议进行他汀治疗：

a）已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄，均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；

b）无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；

c)患有糖尿病，且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治疗，将LDL-C控制在2.6mmol/L以下；

d）慢性肾病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治疗，将LDL-C控制在2.6mmol/L以下；

e）存在高血压或3项其他危险因素，包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04mmol/L、BMI≥28kg/m2、早发心血管病家族史，且LDL-C＞3.4mmol/L，建议应用他汀治疗将LDL-C降至＜3.4mmol/L。

?对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗。

颈动脉粥样硬化服用他汀多久可以发挥作用？

有一项国内研究，纳入对象为40例年龄在50-84岁的颈动脉中度狭窄患者，随机分为阿托伐他汀组（20mg/d，20例）及饮食组（20例），随访6个月。结果发现，他汀治疗组在6个月后颈动脉斑块内脂质相对体积显著减小。

小结

颈动脉斑块具有一定危险性，长期吃药做一级预防是否值得，目前并无定论，因为服药本身也会带来风险，而且需要经济支出。

对于颈动脉粥样硬化，目前临床存在不同程度的过度治疗，更需要临床药师参与其中，评估风险与获益进行个体化用药。

参考文献:

[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南[J].中华神经科杂志,,48(4):-.

[2]《老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》写作组,中华医学会老年医学分会,《中华老年医学杂志》编辑委员会.老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议[J].中华老年医学杂志,,32(2):-.

[3]血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,,54(5):-.

[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J].中华神经科杂志,,50(8):-.

[5]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(年修订版)[J].中国循环杂志,,31(10):-.

[6]NaylorAR,RiccoJB,DeBorstGJ,etal.ManagementofAtheroscleroticCarotidandVertebralArteryDisease:ClinicalPracticeGuidelinesoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)[J].EuropeanJournalofVascularEndovascularSurgerytheOfficialJournaloftheEuropeanSocietyforVascularSurgery,,55.

[7]YamadaK,YoshimuraS,KawasakiM,etal.Effectsofatorvastatinoncarotidatheroscleroticplaques:arandomizedtrialforquantitativetissuecharacterizationofcarotidatheroscleroticplaqueswithintegratedbackscatterultrasound[J].CerebrovascularDiseases,,28(4):-.

陈迎

医院主管药师

药剂学专业硕士

心血管内科临床药师

西药执业药师

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