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美力有约球囊30李晓强教授团队巧克

文章来源：脑动脉硬化发布时间:2021-3-16 17:01:03 点击数：次

美敦力Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特邀采访了南京大医院血管外科李晓强教授团队分享临床应用巧克力球囊＋IN·PACT?DCB的新体验。下面让我们一睹为快吧！

访谈环节李晓强教授：

目前对于下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法较多，包括，第一：单纯的球囊扩张，我们称为经皮血管腔内成形术（PTA）；第二：球扩＋裸支架；第三：药涂球囊；第四：药物支架等技术。

首先，PTA作为单纯的球扩技术，存在两个问题：血管扩张后限制性血流夹层的形成、血管的弹性回缩。所以对于长段病变，单纯PTA的中远期疗效不理想。

其次，球扩＋裸支架技术，已经在临床应用了十多年。对于短段病变而言，中远期疗效尚可，尤其是髂动脉、股动脉近端病变。但对于长段的股腘动脉病变，尤其是远端病变，如腘动脉或者股浅动脉远端病变，一般来说三年通畅率在50%~60%左右，所以球扩＋裸支架的中远期效果也并不理想。

上述的PTA、球扩＋裸支架技术是目前临床治疗下肢动脉硬化闭塞常用的方法。而巧克力球囊在临床的使用与以往的球囊相比，则具有明显优势：

第一，能够提供可控的血管均匀扩张的效果，避免对血管造成切割，最大限度减轻血管成形造成的损伤；

第二，球囊的均匀扩张可以有效减少球囊扩张局部“狗骨头”效应。

因此在临床应用中它的优势在于可以很好的进行管腔准备，如果扩张满意，可以避免支架的植入，符合“leavenothingbehind”理念。

一方面，巧克力球囊可以更好地提升股腘动脉中长段闭塞病变患者的中远期疗效。因为以往对于这类患者采用的方法，缺陷在于管腔无法均匀扩张导致限流性夹层的出现。而应用巧克力球囊后，可以进行良好的管腔准备，再结合IN·PACT?DCB进行扩张，这对于中长段的股腘动脉病变来说，可以取得更好的临床结局。

另一方面，巧克力球囊对于膝下动脉病变也有着良好的应用前景。以往膝下动脉的治疗主要是行单纯球囊扩张，较少进行支架植入，而通过巧克力球囊扩张后，可以使膝下动脉的病变管腔扩张至更满意的效果。我相信这对于膝下病变的远期疗效而言更甚从前，所以对膝下动脉病变的病人来说，巧克力球囊也有着广阔的应用前景。

王炜教授：《巧克力＋DCB股浅应用病例一例》

患者是一位54岁的女性，有多年糖尿病史，向心性肥胖，四肢较纤细，血管钙化也较严重，可以直接从影像平片上看到钙化的血管柱形。患者此前由于股浅短段的闭塞性病变伴有长段重度狭窄，于今年6月行旋切减容治疗，但当时未使用药涂球囊，只是单纯的进行减容＋球扩。患者术后间歇性跛行症状改善明显，但于今年10月再次出现了间跛症状，并且出现了夜间静息痛，影响睡眠，所以再次就诊。

在外院做CT显示，原来开通的股浅闭塞段再次发生狭窄，并伴有短段闭塞，症状再次复发，所以准备对患者进行二次干预。但患者本人不愿意植入支架，想尽量通过不放支架的微创治疗方式来解决狭窄闭塞问题，所以我们今天采用了巧克力球囊进行扩张，结合药涂球囊来治疗短段的股浅再狭窄病变。

对于该病例，考虑到CT显示膝下动脉显影不清，所以做好了顺穿的准备，该病例的主要难点在于患者肥胖，顺穿的入路点较困难，但应用巧克力球囊通过这段病变时还是比较顺利的，患者主要是重度狭窄伴有短段的闭塞病变，0.导丝通过后，我们没有使用球囊预扩，而是直接使用巧克力球囊进行推送，因为是顺行入路，且巧克力球囊具有锥形的头端，通过性令人满意，所以推送过程中没有遇到明显阻力。

在扩张过程中，患者CT显示存在较为严重的偏心性钙化，对于巧克力球囊而言存在一定挑战。我们在扩张过程中，尽量预留了更充分的时间进行缓慢压力递增扩张，它的额定压为6atm，当达到6atm时，病变才充分扩张，如果在低压下就进行扩张，可以不需要增加额外的压力，该患者最终是扩张至10atm下维持了2min，病变得到了充分的扩张。

对于巧克力球囊的手术应用体会，首先通过性能佳，对于一些病变无需预扩，可以直接使用巧克力球囊，不需要逐级扩张，可以根据血管的口径一步扩张到位，而且扩张后的形态也是比较满意的。我们分别对左前斜、右前斜和正位三个角度进行造影，最后发现只有一个很小的线性夹层，没有明显的限制血流及弹性回缩，顺利地使用了美敦力的IN·PACT?DCB进行后扩。

目前血管准备的概念已经深入人心，随着药涂球囊/支架等载药器械的出现，外周病变对血管准备提出了更高的要求，巧克力球囊就是顺应时代的要求及临床患者的需求而产生，未来有着广泛的的应用前景。但对于内膜下通过（球囊均匀扩张的要求相对较低）或者严重钙化病变的患者，巧克力球囊的应用可能会受到一定限制。

在临床应用方面，药涂球囊主要对于原发性以及支架内再狭窄等病变有很好的疗效，尤其是长段的股腘病变，通常需要配合载药器具共同治疗。而IN·PACT?DCB在术中使用的通过性，包括回撤速度、扩张形态等都令人满意。

但长度最长只有15公分，当然这同时也增加了安全性，在使用过程中，通过对患者远端造影的观察，发现远端小血管完全未受到药物的影响出现痉挛，因此安全系数高，只是长度相对较短，如果叠加使用则可能会造成费用上的负担，其他表现良好。

病例资料

女性，54岁

主诉：双下肢间歇性跛行1年，右足疼痛半月余

既往史：年6月份在外院行右股浅动脉斑块旋切术；糖尿病（血糖控制一般）

查体：右足皮温低，未见破溃。双侧股动脉、左腘动脉搏动正常，右腘动脉搏动（-），双侧胫后动脉，足背动脉搏动未及

ABI：R0.01，L0.75

CTA示：股浅动脉节段性闭塞伴重度狭窄，胫前动脉远端显示不清，胫后、腓动脉完全闭塞。

手术方案

局麻下行右下肢动脉球囊扩张术，拟同侧右股动脉顺行穿刺，重建股浅+胫前动脉，计划使用巧克力球囊扩张后，INPACT药涂球囊给药，备补救支架植入。

难点：

1.病人重度肥胖，影响顺行穿刺；

2.血管钙化明显，扩张易导致夹层形成；

3.胫前动脉远端及足底弓显示不清，备重建。

手术过程

（一）：局麻，顺行穿刺右股总动脉向远端置入6F血管鞘，造影示：右侧股浅动脉中下段节段性短段闭塞伴长段重度狭窄，长约14cm，腘动脉中度狭窄，胫前动脉通畅，显影可，胫后、腓动脉完全闭塞。

（二）：全身肝素化血，送入V18导丝通过股浅动脉闭塞段，至远端腘动脉真腔，未预扩，使用5×mm（Chocolate）球囊扩张股浅动脉狭窄闭塞段（图一、图二），多角度造影未见明显夹层及残余狭窄，置入5×mm（INPACT）药涂球囊扩张股浅动脉病变段（图三），多角度造影（图四、图五、图六、图七）示：股浅动脉血流通畅，流速快，未见明显夹层及残余狭窄。未补救支架，结束手术。

巧克力球囊扩张过程中的显影情况（图一）

巧克力球囊扩张标称压力（6ATM）时的显影（图二）

IN.PACTDCB扩张时的显影（图三）

（图四）

（图五）

（图六）

（图七）

术后结果

术后右下肢疼痛消失，下地行走跛行距离大于米，术后复查ABI：R0.70，L0.63。

术后总结

该病例患者为中年女性，3月前因股浅动脉闭塞行DA治疗，未使用药涂球囊，患者重度肥胖，血糖控制不良，术后3月症状复发。考虑到患者年纪轻，应避免植入支架，患者股浅动脉钙化严重，节段性闭塞伴重度狭窄，使用巧克力球囊扩张后未见明显夹层及残余狭窄，置入5×mm（INPACT）药涂球囊给药，未见明显血管痉挛及远端栓塞，最终手术无支架植入，术后症状改善。

李晓强教授

南京大医院血管外科行政主任，血管外科学科带头人，教授、主任医师、医学博士、博士生导师、享受国务院津贴专家、荣获“国之名医”殊荣。江苏省医学会血管外科分会主任委员，中国医师协会血管外科医师分会副会长，国家心血管病专家委员会血管外科专委会副主任委员，江苏省医师协会血管外科医师分会主任委员，国际血管联盟中国分会部主席，国际血管联盟中国分部非血栓性静脉疾病专家委员会主任委员，国际静脉联盟中国静脉学会副会长，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程分会血管与组织工程专业委员会副主任委员，中华老年医学会血管专家委员会副主任委员，中华医学会组织修复与再生分会常务委员，中华医学会组织修复与再生分会血管再生学组副组长，中华医学会组织工程分会干细胞专业委员会副主任委员、《中华医学杂志英文版》编委、《中华血管外科杂志》编委、《中华细胞与干细胞杂志》编委、《中华普通外科杂志》通讯编委。

主要术者

王炜教授

南京大医院血管外科副主任医师，医学硕士。专业特长为诊治各种周围血管疾病，尤其是下肢动脉缺血的微创介入和手术治疗，目前担任江苏省医学会血管外科分会下肢动脉学组副组长；南京医学会内分泌专科分会糖尿病足学组副组长；中国医师协会血管外科医师分会下肢动脉学组委员；以及中国医师协会腔内血管学下肢动脉疾病专家委员会委员；国际血管联盟中国分部下肢动脉专委会委员：南京糖尿病并发症研究会血管外科分会主任委员。