高血压与肾动脉硬化

继发性高血压占高血压总数的10%左右，所以临床上一旦发现高血压，需要寻找导致高血压的原因，但具体到每个人身上，又有不同，临床上目前没有做到将每一个高血压的患者都做全面的检查来排查继发高血压的因素，这里面有患者的原因，也有医生的因素，比如医生凭经验可能认为该患者是原发性高血压，就没有做进一步的复杂检查，而是在简单的评估之后，直接使用药物治疗，并根据药物治疗的效果来判断，一般继发性高血压，药物治疗的效果是不好的（降压效果不好），而原发性高血压（也就是没有原因引起的高血压，考虑与遗传相关）初发现时的药物治疗效果是比较好。肾动脉病变引起的肾动脉血管狭窄，是导致高血压的原因之一。

1肾动脉狭窄的原因

肾动脉狭窄的原因有三类：

（1）先天性肾动脉纤维肌性结构不良这个与先天发育不良有一定关系，多见于年轻人，发病年龄比较早，发展较缓慢。

（2）肾动脉粥样硬化多见于中老年人，大多有动脉粥样硬化心血管疾病的危险因素，如“三高”（高血压、高血糖、高血脂）甚至“五高”（三高外加高尿酸、高同型半胱氨酸）、抽烟、工作压力大、有心血管病家族史等危险因素。动脉粥样硬化造成的狭窄，一般比较弥漫，可以累及单侧或双侧肾动脉。

（3）大动脉炎导致肾动脉狭窄多见于青中年，与血管壁的坏死和炎症为特征，引起肾动脉狭窄原因与变态反应相关，属于免疫系统疾病。

2肾动脉狭窄为什么会引起血压高？

发病机制与肾素-血管紧张素系统密切相关，也于水钠储留和体内血容量增多有关。

（1）单侧肾动脉狭窄，也叫做肾素依赖型高血压，是由于肾素-血管紧张素系统过度激活，导致血管紧张Ⅱ生成增多引起高血压。

（2）双侧肾动脉狭窄这种情况一般血管紧张Ⅱ反而不高甚至还降低，而是由于体内钠水储留和血容量增多引起的血压增高，也叫做容量依赖型高血压，这种情况应用血管紧张素转换酶抑制剂（普利类），或者血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类）不但无效，还会加重体内的容量储留，所以这种情况是不用血管紧张素转换酶抑制剂或者是不用血管紧张素受体拮抗剂来治疗。

（3）混合型高血压，指的是以上两种情况都存在。

3肾动脉狭窄的检查和发现

主要靠影像学发现，肾动脉血管CT或者是肾动脉血管造影，是主要的检查方法，如高度怀疑肾动脉狭窄的患者，影像学检查能够确定，但是超声的肾动脉血流检查，准确度有限，作者临床经验体会，几乎没有肾动脉狭窄，是由超声发现的。其他的如肾素活性检查，对诊断有帮助。

4如何预防和治疗肾动脉狭窄

肾动脉狭窄的预防需要针对不同的病因，目前能做预防的是肾动脉粥样硬化，尽量尽早控制动脉硬化的危险因素，如将血压、血糖、血脂、血尿酸、血同型半胱氨酸等指标控制在正常范围，养成良好的生活习惯，不抽烟，少饮酒，劳逸结合。

如果已经发现肾动脉狭窄，但狭窄的程度不重，可以先用药物降压处理，狭窄程度越重，与一般的原发性高血压相比，血压更难降低，需要更大的药量。

如果肾动脉的狭窄程度超过了70%，建议进行血管再通治疗，包括行球囊扩张成形加安装支架治疗和外科手术搭桥治疗。大部分进行肾动脉血管再通治疗的患者，手术后血压大都能逐渐回落至正常或接近正常，这取决于高血压时间的长短及是否有其它靶器官的损伤，部分患者能停掉高血压的药，或者是能达到比原来用的降压药剂量大幅减少，如原来用三种或四种药，手术后逐渐一种药就可以将血压降至正常。

发现血压升高，需要寻找原因，肾动脉狭窄是继发性高血压的原因之一，一旦怀疑肾动脉狭窄，要及时进行肾动脉影像学检查，除去掉病因和降压治疗以外，狭窄程度超过70%的，建议血管再通治疗。

医师简介

医院心血管内科

陈江斌主任医师硕士生导师

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