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记忆力减退,如何诊断与治疗

文章来源：脑动脉硬化发布时间:2024/9/16 11:56:09 点击数：次

原创医学界医学界神经病学频道收录于合集#PSCI管理专家共识（）全国线上巡讲7个

*仅供医学专业人士阅读参考

层层剖析，锤炼临床诊疗思维

在“卒中后认知障碍管理专家共识（版）全国线上巡讲-华中站”上，医院王建红教授讲解了一个精彩病例，一位65岁以“记忆力减退1月”为主诉的患者，如何层层剖析、一步步揭晓最终答案？

病例资料回顾

患者，女，65岁，初中学历，以“记忆力减退1月”为主诉入院。

现病史：

患者于年1月初无感冒等诱因被家人发现记忆力减退，主要为近期记忆减退，自己准备做的事情经常忘记，做事丢三落四，伴反应迟缓，目光发呆，言语减少、起床、行走等动作缓慢。

无幻觉、肢体抖动、大小便失禁、言语不利等症，症状持续，医院，头颅CT检查提示脑梗死。

给予输液等治疗2天（具体不详），效不佳，为求进一步诊治，入住我院。

既往史：高血压病史10余年，血压最高/mmHg，平日规律服用降压药，具体不详，平日血压在/mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史。

个人史及家族史：否认吸烟、饮酒史；母亲有脑梗死史。

体格检查：

血压：/90mmHg。

神经系统阳性查体：神志清楚，语流利，反应迟缓，粗测记忆力、计算力减退，时间、空间定向力正常。双眼球各向运动充分、灵活，无眼震。双额纹、唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力适中。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。双巴氏征（-）。感觉系统检查正常。

简易智力状态检查量表（MMSE）：17分，蒙特利尔认知评估量表（MOCA）：11分。

汉密尔顿焦虑量表：45分；汉密尔顿抑郁量表：56分。

辅助检查：

血常规：正常；血糖：5.9mmol/L。

肝功能、肾功能、电解质：正常。

凝血功能：正常。

糖化血红蛋白：6.5%

同型半胱氨酸：31μmol/L。

血脂：TG：0.91mmol/L；CHO：4.23mmol/L；LDL-C：2.24mmol/L。

甲功五项正常。

血叶酸、维生素B12、肿瘤系列、传染病系列正常。

心电图：窦性心律，心率66次/分，大致正常心电图。

心脏超声：二、三尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能未见异常，舒张功能减低，EF：64%。

颈动脉超声：双侧颈总动脉、颈内动脉斑块形成。

头颅MRIDWI（-02-21我院）：左侧半卵圆中心腔隙性梗死（亚急性期）。

头颅MRIT2：脑桥、双侧脑室旁底节区和半卵圆区都有多发腔隙和小的缺血梗死灶。

头颅MRIFLAIR：底节区、半卵圆区、放射冠区都有多发的腔梗、缺血和白质高信号改变。

头颅MRA：颅内动脉硬化伴局限性狭窄。

病例分析

患者为老年女性，疾病特点为亚急性病程。

▌定位诊断：

记忆力、计算力、定向力减退——大脑皮层及皮层下区域。

▌定性诊断：

1.血管性认知障碍（VCI）；2.高血压3级（极高危）；3.高同型半胱氨酸血症；4.颈动脉硬化。

王建红教授表示，患者做了体格检查无明显发现，血化验叶酸、维生素B12、甲功、传染病和肿瘤系列都没有发现异常，结合头颅核磁，初步诊断为血管性VCI。

复习：VCI

VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并阿尔茨海默病（AD）等混合性病理所致的不同程度的认知障碍。

明确了VCI的定义，王建红教授接下来根据年发布的《中国血管性认知障碍诊治指南》介绍了VCI的诊断要点，VCI诊断的核心要素，主要包括三点，第一是具备认知障碍，主诉或者知情者报告有认知障碍，而且客观检查也有认知障碍的证据，和（或）客观检查证实认知功能较以往减退。

第二个是血管因素，包括血管的危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备，但是要有这些其中的1~2项。

第三点是要确定这些血管因素与认知障碍存在因果关系，通过询问病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，确定认知障碍与血管因素有因果的关系，能除外其他导致的认知障碍的原因。

根据程度，VCI的诊断又分为轻度VCI和重度VCI，轻度VCI主要是指日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微障碍；且不符合痴呆的诊断标准。重度VCI是指认知功能损害明显影响日常生活、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准。

依据病史及临床病理/影像学特征，重度VCI分为：

卒中后痴呆（post-strokedementia，PSD）

皮质下缺血性血管性痴呆（subcorticalischemicvasculardementia，SIVaD）

多发梗死性痴呆（multi-infarctdementia，MID）

混合型痴呆（mixeddementias，MixD）

此外，王建红教授介绍：“VCI诊断需要进行临床评估、神经心理学评估、影像学评估，至少三个方面的评估。”

神经心理学评估

神经心理学评估主要是从注意与处理速度、执行功能、语言功能、学习记忆能力、视空间能力、整体认知、日常生活能力多个方面进行评估。

神经影像学评估

神经影像学评估建议，MRI应至少包括T1WI、T2WI和FLAIR序列，评估内容主要包括五个方面：

（1）脑萎缩：使用心血管健康研究（cardiovascularhealthstudy，CHS）量表对脑萎缩指标进行定量测量。

（2）脑白质高信号：临床广泛使用的是Fazekas量表（0-6分），脑室旁高信号评分：①0分：无病变；②1分：帽状或者铅笔样薄层病变；③2分：病变呈光滑的晕圈；④3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。深部白质高信号评分：①0分：无病变；②1分：点状病变；③2分：病变开始融合；④3分：病变大面积融合。此外，也可以使用年龄相关性白质改变（age-relatedwhitematterchanges，ARWMC）量表进行评估。

（3）脑梗死：要记录所有脑梗死的数量、大小及位置，并使用CHS量表与血管周围间隙进行区分。

（4）脑出血：报告出血位置、数量及大小。

（5）其他：包括占位性病变、动静脉畸形等。

随后，王建红教授进一步介绍，年同样推出了《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（）》，对于脑小血管病认知障碍诊断标准，规范如下：

回到年发布的《中国血管性认知障碍诊治指南》，推荐的药物包括胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀）、NMDA受体拮抗剂（美金刚）、其他药物（尼莫地平、丁苯酞、脑活素、小牛血去蛋白提取物、银杏叶提取物等）。

对于本例患者，最终制定治疗方案如下：

抗栓：阿司匹林mgQd口服。

调脂稳斑：瑞舒伐他汀10mgQn口服。

降压：苯磺酸左氨氯地平片2.5mgQd口服；替米沙坦40mgQd口服；尼麦角林10mgTid口服。

改善循环：银杏吐提取物注射液70mgQd静脉滴注。

总结：

1.血管性认知障碍发生率高，严重影响患者生活质量及生存时间，提倡早筛查发现及评估，及时综合干预的原则。