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脑动脉硬化的康复治疗
文章来源：脑动脉硬化 发布时间:2014-5-29 10:47:06 点击数： 次
脑动脉硬化的康复治疗
中国康复医学杂志 2000年第4期第15卷 经验交流
作者：边平达 杨俊 吴雪莲
单位：吴雪莲（浙江省康复中心，杭州，310024）；杨俊（浙江医院，杭州，310013）
脑动脉硬化(cerebral arteriosclerosis)是一种危害老年人健康的常见疾病，它不仅可引起头晕、头痛、耳鸣、失眠和记忆力减退等多种不适，而且可诱发急性脑血管病和痴呆等疾病，从而严重影响老年人的生活质量和寿命。我们采用综合康复措施治疗脑动脉硬化，取得满意疗效。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 试验设计
采取随机化开放式平行对照试验设计。
1.2 病例选择
病例均为定期到本院检查治疗的省直属机关离休干部。病例选择标准：①经眼科医生观察眼底动脉和经颅多普勒超声检查诊断有脑动脉硬化的患者〔1〕；②经临床和影像学检查(头颅CT和MRI扫描)证实无出血性脑血管病；③可有冠心病、高血压病、糖尿病和高脂血症等疾病，但应无严重心、肺、肝、肾等脏器的功能不全。
选择符合上述条件的患者60例，随机分成两组(每组30例)，一组定为康复组，接受康复治疗，另组定为对照组，未接受康复治疗。康复组中，男性21例，女性9例；平均年龄70.32±3.73岁；对照组中，男性20例，女性10例；平均年龄70.51±3.70岁，两组间性别、年龄、血钙和脑血管血液动力学指标(cerebrovascular hemodynamics index,CVDI)的各个参数,经统计学处理都无显著性差异(P＞0.05)。
1.3 康复措施
1.3.1 一般措施：保持乐观、豁达、平和的心情，避免长期焦虑、抑郁和烦躁等不良情绪；作息有规律，避免过度劳累，保证睡眠的时间和质量；戒烟戒酒，多喝水，多吃新鲜的蔬菜和水果，不要过多食用含动物脂肪和胆固醇高的食物；控制体重，积极治疗高血压病、糖尿病和高脂血症等疾病。
1.3.2 体育锻炼：根据患者身体健康状况和个人爱好，选择以下2～3种锻炼方法：①步行：60～100m/min，持续30min，每日2次；②慢跑：120～150m/min，持续20min，每日1～?2次；③练简化太极拳(24式)1～3遍。
1.3.3 手指训练：①手指节奏操：用拇指(下面把拇指称为第1指，食指称为第2指，依次类推)依次揿按其余4个手指的指尖，其中按第2指2次、第3指1次、第4指3次和第5指4次，再按第4指3次、第3指1次和第2指2次，即采用2134312的顺序揿按，如此左右反复10～20遍；②手指旋转功：双手10指的指尖相互接触，组成半球形；双手第1指脱离接触，然后顺时针、逆时针各旋转10次，然后第2、第3、第4和第5指相继脱离接触再旋转；再改为双手的两对手指同时进行旋转，如第1、2指，第2、3指，第3、4指和第4、5指，正反旋转各10次；最后为3对手指同时正反旋转。
1.3.4 药物治疗：服用尼莫地平片，用法为每次20mg，每日3次，连续服用6个月。
1.4 观察指标
1.4.1 血钙：血钙的监测采用美国Beckman-CX全自动生化分析仪。
1.4.2 CVDI：采用上海仁和医疗设备公司生产的CVALH-450型脑血管血液动力学检测仪检测CVDI。本试验随机选取右侧颈动脉系的CVDI。
患者去枕平卧，暴露颈部，由专人分别用该仪器的流速探头和压力探头，测定两侧颈动脉血流速度和压力脉搏波形，经仪器内专用分析软件，分析出能反映脑血流运动学状态和脑血管动力学特性的指标，即CVDI〔2〕。动物实验和临床资料显示，CVDI不仅能反映脑血管的病理变化，而且在缺血性脑血管病的诊断、判定治疗效果和推测预后等方面比CT、MRI和DSA等影像学检查更有实际价值〔3〕。
CVDI的运动学参数包括颈动脉的血流速度(Vmean、Vmax、Vmin)和大脑半球供血量(Qmean、Qmax、Qmin)；CVDI的动力学参数包括脑血管阻力(R)、特性阻抗(Zc，是指高频脉搏波在动脉壁上传播所遇到的阻力，在血管整体弹性下降时增高)、脉搏波波速(Wv，是指脉搏波沿血管壁传播的平均速度，血管整体弹性下降时，Wv增高)、顺应性(C)及零压顺应性(Co)、动态阻力(DR)和临界压力(CP)。其中Zc、Wv、C及Co反映脑血管的弹性变化，DR反映脑血流的自动调节功能，CP反映脑小血管的闭锁情况。
2 结果
试验结束后，有效病例57例，其中康复组28例，对照组29例。
2.1 血钙的降低
康复组在治疗6个月后，血钙下降，经t检验，P＜0.05，差异有显著意义；与对照组6个月后的血钙比较，差异有极显著意义(P＜0.001)，说明康复措施可明显降低血钙(见附表)。
附表 康复治疗6个月前后两组血钙和CVDI的比较
| 检查项目 | 康 复 组(n=28) | 对 照 组（n=29) | P值④ | ||
| 6个月前 | 6个月后 | 6个月前 | 6个月后 | ||
| 血钙(mmol/L) | 2.390±0.132 | 2.313±0.098① | 2.394±0.101 | 2.398±0.090 | ＜0.001 |
| Vmean(cm/s) | 11.188±2.516 | 14.605±3.355③ | 11.607±2.571 | 10.134±2.726② | ＜0.001 |
| Vmax(cm/s) | 38.019±12.432 | 46.029±14.755 | 37.966±10.83 | 28.824±10.311 | ＜0.001 |
| Vmin(cm/s) | 3.889±1.846 | 5.766±2.356③ | 4.658±1.173 | 1.989±1.444③ | ＜0.001 |
| Qmean(ml/s) | 7.038±1.357 | 8.119±1.263③ | 7.149±1.322 | 4.982±1.375③ | ＜0.001 |
| Qmax(ml/s) | 22.626±5.298 | 25.892±7.227② | 22.464±5.506 | 20.117±5.792② | ＜0.001 |
| Qmin(ml/s) | 2.299±1.193 | 3.395±1.202② | 2.784±1.692 | 1.175±0.882③ | ＜0.001 |
| R (Pa*s/ml) | 2017.107±289.752 | 1718.464±293.977③ | 1945.241±429.861 | 2842.609±211.400③ | ＜0.001 |
| Zc(Pa*s/ml) | 306.429±144.875 | 250.714±186.892① | 293.103±101.108 | 353.414±216.144 | ＜0.05 |
| Wv (m/s) | 17.706±9.558 | 13.231±6.452 | 16.964±6.395 | 21.620±14.149 | ＜0.01 |
| C (ml/kPa) | 0.261±0.684 | 0.278±0.088 | 0.265±0.712 | 0.236±0.104 | ＞0.05 |
| Co(ml/kPa) | 0.739±0.234 | 0.758±0.283 | 0.691±0.221 | 0.629±0.255 | ＞0.05 |
| DR (Pa*s/cm) | 438.536±107.319 | 378.714±125.050② | 482.966±131.878 | 596.414±209.265② | ＜0.001 |
| CP (kPa) | 9.084±1.030 | 8.432±1.432② | 9.083±0.826 | 9.214±1.075 | ＜0.05 |
6个月前后两组自身对照：①P＜0.05,②P＜0.01,③P＜0.001，④6个月后两组组间的方差分析。
2.2 CVDI的变化
2.2.1 颈动脉血流速度的改善：6个月后，康复组Vmean和Vmin明显增加，经t检验，P＜0.001，差异有极显著意义；与对照组比较，Vmean、Vmax和Vmin三者都有极显著差异(P＜0.001)，说明康复措施可明显增加颈动脉的血流速度。
2.2.2 大脑半球供血量的增加：康复治疗后，康复组大脑半球的Qmean、Qmax和Qmin都有增加，经t检验，P＜0.01，差异有显著性；组间对照，三者都有极显著差异(P＜0.001)，说明康复措施可明显增加大脑半球的供血量。
2.2.3 脑血管阻力的下降：康复组在康复6个月后，脑血管阻力下降，经t检验，P＜0.01，差异有极显著意义；与对照组6个月后的脑血管阻力比较，差异有极显著意义(P＜0.001)，说明康复措施可明显降低脑血管床的外周阻力。
2.2.4 脑血管弹性的改善：在反映脑血管弹性变化的4个参数(Zc、Wv、C和Co)中，特性阻抗(Zc)在康复6个月前后、以及与对照组比较，降低都有显著性(P＜0.05)；脉搏波波速(Wv)尽管在康复前后对照无显著差异(P＞0.05)，但与对照组比较有显著差异(P＜0.01)，说明康复措施有一定的改善脑血管弹性的作用。
2.2.5 动态阻力和临界压力的降低：在动态阻力(DR)和临界压力(CP)上，康复组在康复前后、以及与对照组比较，降低有显著性，说明康复措施有助于改善脑血流的自动调节功能和脑血管的闭锁状况。
3 讨论
从6个月前后，对照组的CVDI的变化来看，脑动脉硬化患者如不积极进行康复治疗(包括生活保健、病因治疗、体育运动和药物治疗等)，其病情进展比较迅速。具体表现在：颈动脉系统血管床的血流速度(Vmean、Vmin)和血流量(Qmean、Qmax、Qmin)都显著降低；脑血管阻力(R)增加；脑动脉的弹性(Wv)和脑血管的自动调节功能(DR)减弱。
一般康复措施、体育锻炼和手指训练，有助于保持大脑皮层兴奋和抑制的平衡，有助于促进大脑的血液循环，减少脂质和血液中的某些有形成分在血管内膜上的沉积，从而改善或延缓脑动脉硬化的病理改变。
近年来的研究强调了高钙因素的危害以及钙拮抗剂的预防作用，认为促使动脉硬化形成的一些主要危险因素(如年龄增高、糖尿病、高血压等)均能增加血管壁对钙的摄取〔4〕。
尼莫地平是一种有良好脂溶性的二氢吡啶类钙拮抗剂，易通过血脑屏障，进入脑组织后，高度特异性地与钙通道有关的受体可逆性结合，既可阻滞钙离子过多地进入神经细胞，防止细胞死亡，又可减少钙离子进入血管平滑肌细胞内，从而扩张脑血管，改善脑部缺血、缺氧。 康复组在接受康复治疗6个月后，与对照组比较，血钙明显降低，大脑的血流速度和血流量显著增加，脑血管床外周阻力显著降低，脑血管的弹性变化有所改善，脑血管的自动调节功能和脑血管的闭锁情况有所好转，说明我们的康复措施对脑动脉硬化有较好的疗效。
在反映脑血管弹性变化的两个指标──顺应性(C)和零压顺应性(Co)上，两组间无显著差异，这可能与所选病例年龄较大、康复时间较短和脑动脉硬化的病理改变较难逆转有关。这也提示在反映脑血管的弹性变化的4个指标(Zc、Wv、C和Co)中，Zc和Wv比较敏感。
我们所采取康复措施，简便实用，又无明显副作用，其中的尼莫地平片也可换用其他药物(如雷米普利和维生素E 5等)。服药有困难者，则可长期坚持一般康复措施、体育锻炼和运动锻炼，以促进脑血管床的血液循环及其代谢，从而减少或延缓脑动脉硬化及其相关的症状和疾病的发生和发展，提高患者的生活质量，并延长寿命。
指导:浙江省康复中心庄作民,林伟
边平达（浙江省康复中心，杭州，310024）
参考文献
1，徐绍彦，陈保健，张来武.经颅多普勒超声和临床.江苏：南京大学出版社，1991:129.
2，Lin ZR,Volk EE,Play RA,et al.Estimating artetial resistance andcompliance during transient conditions in human. Am J Physial,1989,257(3):190.
3，龙洁，王桂红，白云，等.急性缺血性脑血管病患者脑血管血液动力学指标的变化及临床意义.北京医学，1996,18(1):3.
4，Fleckenstein A.Prevenion of experimental calcinosis(atherosclerosis) by calcium antagonists.J Mol Cardiol,1996,28(suppl):88.
5，Lonn EM,Yusuf S,Doris CI,et al.Study design and baselinecharacteristics of thestudy to evaluate carotid ultrasound changes inpatients treated with ramipril and vitamin E. Am J Cardial.1996，78(8):914.
收稿日期：1999-12-10
