径技middot第87期颈动脉粥样

　　苯酚的价格一般是多少 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/190324/6990904.html

颈动脉粥样硬化斑块不稳定性的标准

IgorM.Ignatyev,MaratR.Gafurov,NatalyaV.Krivosheeva,CriteriaforCarotidAtheroscleroticPlaqueInstability,AnnalsofVascularSurgery,,

作者：IgorM.Ignatyev等

俄罗斯喀山国立医科大学心血管与血管内外科

年9月发表

（图片来源：Copyrightwithpermissionfrom?,MassachusettsMedicalSociety.）

背景和目的

颈动脉疾病（CA）患者的治疗指南主要取决于狭窄程度和临床症状。中度和重度CA狭窄患者的大多数卒中是由不稳定的动脉粥样硬化斑块（ASP）引起的血栓栓塞导致的，其特征是纤维帽破裂、较大的脂质核心、斑块内出血、纤维帽/斑块炎症和明显的新血管形成。目前，超声双功扫描（USDS）是研究CA疾病和CA动脉粥样硬化患者脑血管疾病发展风险评估的“金标准”。作为一种经济、无创且可信准确的方法，USDS可用于评估血管通畅性和直径，以及可视化血管壁厚度和血管周组织。作为研究组织机械性能的方法，超声弹性成像（USEG）可以为标准双功超声提供重要的辅助手段。这种方法的特点是可以确定或测量组织的弹性。国际动脉粥样硬化研究的结果表明，斑块钙化的严重程度与并发症风险和心血管疾病的不良预后有关。研究表明，动脉壁的微钙化会增加斑块帽细胞外基质中的压力，并可能增加其破裂的可能性。同时，大量钙化可以稳定斑块结构。浅表和多发钙化及溃疡与颈动脉斑块内出血有关。该研究的目的是通过使用先进的超声技术、免疫组织化学分析、电子顺磁共振（EPR）光谱及其与组织学结果的相关性来确定颈动脉ASP不稳定性的标准。

方法

共有92名患者被纳入研究，并由USDS和USEG进行了检查。所有患者均接受了颈动脉内膜切除术（CEA）。

图1.在超声分析中检测到不稳定的斑块。

A以白色（白色箭头）勾勒出的极低回声区域（JBA）

B斑块面积

C斑块体积指数（PVI）

在CEA期间采集的斑块进行纵向分割，制作成组织切片，进行组织学和免疫组化分析。将组织学、免疫组化和EPR数据与超声方法的结果进行比较。对于每个斑块（图2），根据美国心脏协会（AHA）的组织学分类，将半定量的3分或4分评分用于评估斑块不稳定性的存在和/或数量。

图2.颈动脉内膜切除术标本中斑块组织学特征的例子。不稳定的斑块显示纤维帽破裂并形成血栓、脂质核心、斑块出血、新生血管形成和钙化。

结果

对研究中所有患者的斑块标本进行组织学检查，并使用组织学特征（包括出血、血栓、纤维组织、脂质核心、炎症、新生血管、泡沫细胞和帽裂）对斑块标本进行分级。有26个斑块（美国心脏病协会--AHA等级IV和V）被评为主要稳定等级斑块，有66个斑块被称为主要不稳定斑块（AHA等级VI）。多元逻辑回归分析显示，斑块面积90mm2（OR，4.05;95％CI，1.32-13.2;P=0.），斑块体积指数（PVI）0.6cm3（OR，2.72;95％CI，1.05-9.58；P=0.04）和极低回声区(JBA)≧8mm2（OR，2.82;95％CI，1.22-6.23;P=0.02）是经组织学验证的不稳定斑块的统计学显著独立预测因子（表1）。94％患者出现不稳定斑块的这些指标。

表1使用显著特征斑块面积，JBA和PVI以及存在不稳定斑块作为自变量的多变量回归结果

组织病理学检查还发现3个不同的斑块区。第一区域是纤维帽变薄，其中包含泡沫细胞、红细胞（出血）、细胞和巨噬细胞堆积。第二区域是由碎屑、脂质沉积物和胆固醇以及少量泡沫细胞组成的坏死核心。第三区域与第二区域相似，并以泡沫细胞的积聚以及白细胞和巨噬细胞沿核心周边浸润相邻纤维组织为特征。

图3.不稳定的颈动脉粥样硬化斑块的超声检查（A-B模式图像，B-动态血流）和弹性成像（C）。相同斑块的组织学检查（D）。

免疫组织化学分析显示，在稳定和不稳定的ASP中都存在CD68免疫+细胞，但在不稳定的斑块中发生率较高（图4）。在一些标本中，在不稳定斑块中表达了许多CD36+标记，并具有统计学意义（P0.05，图4）。在许多样品的病理ASP组织中发现存在足够数量的CD31+内皮细胞（P0.05，图5）。该粘附分子的检测表明血管内皮细胞存在于ASP或新生血管中，并且与斑块的不稳定性相关。

图4.巨噬细胞标记物（包括泡沫细胞）的免疫荧光测定。观察到CD36+细胞数量存在统计学上的显著差异（P＜0.05）。

图5.内皮细胞标记物的免疫荧光测定。观察到CD31+细胞数量标准的统计学差异（P＜0.05）。

由于高频EPR对顺磁性锰配合物的存在高度敏感，因此在稳定和不稳定的斑块中都检测到了锰离子（Mn2+）的信号。锰含量的减少与斑块钙化程度的增加相关（P0.01）。这是钙化对斑块稳定性的破坏稳定作用的环境证据。结论经组织学研究证实的其他超声检查标准，可显著增加用于识别斑块不稳定的患者的双功扫描信息量，对于缺血性卒中的风险分层具有重要意义。USEG是诊断ASP不稳定的信息技术，是USDS的宝贵补充。钙化应被认为是使斑块不稳定的进行性病理过程。钙化程度不是斑块稳定的强制标准。根据EPR数据，Mn2+可作为斑块不稳定性的标志。

编者寄语：

尽管各种无创CAASP成像技术得到了广泛应用，但通常还是根据CA狭窄的严重程度来决定患者的治疗。相关仪器方法的应用，主要是基于ASP不稳定的病理形态学标志物的识别，有助于早期诊断斑块形成，但未提供有关其破裂风险的信息。因此，需要进一步研究和使用其他分析工具来鉴定伴随缺血事件发展的ASP不稳定性的病理形态学标志。根据超声回声特点，将斑块分为5个类型：类型1：均匀回声斑块，具有纤薄的回声帽类型2：主要为回声斑块，有回声面积小于50％类型3：主要为有回声斑块，回声区域小于50％类型4：均一回声斑块

类型5：由于严重的钙化和显示不清而无法分类的斑块

前两种类型与斑块不稳定和高度斑块栓塞有关。该研究数据还显示，根据不稳定斑块的超声变化趋势（1型和2型）在68％的病例中与组织学研究的结果相吻合。斑块组织学分析证实，JBA≧8mm2、斑块面积90mm2和PVI指标0.6cm3是斑块不稳定性的有力预测指标。

研究CAASP的不稳定性的一种方法是USEG。经组织病理学检查证实，该方法比标准双功超声能更精确地区分ASP的结构差异。因此，USEG可以作为CAASP不稳定性超声诊断的有价值的补充。

新血管形成和炎症被认为是动脉粥样硬化疾病进展中的重要生物学过程，在促成其血管内皮生长因子的各种因素中，内皮细胞和炎性细胞是主要的候选对象。在本研究中，在斑块不稳定性、新血管形成和炎症之间观察到显著相关性。

目前尚不清楚颈动脉斑块钙化与临床缺血事件之间的关系。传统上认为钙化具有保护作用。对24项研究的系统评价发现，无症状患者的颈动脉斑块中的钙沉积数量多于有症状患者的钙沉积，这支持了早期的观察，即钙化是斑块稳定性的标志。

然而，年发表的鹿特丹研究（名受试者）表明，钙化量越大，斑块内出血的发生率越高，脂质核心的患病率越低[钙化量每标准偏差（SD）增加，完全调整的比值比（OR）：2.04（95％）置信区间（CI）：1.49；2.78）和0.72（95％CI：0.58；0.90）]；狭窄程度的分层显示钙化量和分层出血之间的相关性没有差异，而高度钙化的人钙化量大和脂质患病率低之间的关系似乎更为明显。因此鹿特丹研究得出结论：钙化、斑块内出血和颈动脉粥样硬化斑块内的脂质核心之间存在复杂的关系。钙化程度较高的斑块中出血成分较多，脂质核心较少。无论大小斑块，斑块内钙化本身都不是稳定因素。

总而言之，经组织学研究证实的其他超声检查（USDS和USEG），大大增加了识别斑块不稳定患者的信息含量，这对于分层缺血性中风的风险，特别是对无症状的患者具有重要意义。钙化程度不是斑块稳定的强制标准。

推荐阅读

Re

转载请注明：http://www.gwbvm.com/ysty/12373.html