422老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治

老年人颈动脉粥样硬化性疾病（CAD）是老年人缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的重要原因，也是老年人全身动脉粥样硬化性疾病的重要组成部分。掌握其发病特点与防治原则对减少老年人缺血性心脑血管事件的发生至关重要。

老年人颈动脉粥样硬化性疾病（CAD）定义与颈动脉解剖特点

一、定义

CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病。病变程度分4级：＜50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄，%为闭塞。CAD可由无创性影像学检查或有创性数字数字减影血管造影（DSA）证实。

二、颈动脉解剖学特点

CAD发病特点和临床表现

一、流行病学特点

脑卒中是我国第三大死亡原因，也是长期致残的主要原因和最常见需要住院的神经科疾病。CAD是脑卒中和TIA的重要原因，占全部缺血性卒中的15%～20%，其最常见的原因是动脉粥样硬化。

二、病理生理特点

三、临床表现

（一）TIA发作

（二）缺血性卒中

（三）眼部缺血综合征

（四）体征CAD患者有时可在颈部闻及血管杂音，但严重者可能听不到。

（五）辅助检查

1.实验室检查

包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查，血、尿常规、心电图等。

2.影像学检查

⑴超声检查：包括颈动脉彩色多普勒血流成像(CDFI)及经颅多普勒超声(TCD)。超声检查结果的准确性依赖操作者的经验和技巧，与血管造影相比，超声检查的敏感性和特异性可达到85%～90%。对于可疑缺血性CAD患者或高风险的无症状患者的初始检查，还是评估已知狭窄的严重程度，其他任何影像学检查均不能替代颈动脉超声检查。CDFI检查可检测无名动脉、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、和锁骨下动脉，可以根据斑块表面的纤维帽完整性以及血流信号充盈缺损来判断是否存在溃疡性斑块。TCD可提供血流动力学变化和侧支循环是否建立的客观信息，有助于帮助选择治疗方法和判断病变预后等。TCD联合颈动脉超声检查可较全面、客观、重复地评价颅内外血流动力学变化。

⑵CT或MRI：颈动脉高分辨率MRI可用于评估颈动脉粥样硬化斑块的组成、易损性、管壁厚度、管腔狭窄程度及药物疗效，头颅CT或MRI可检测散在的小梗死灶或大面积梗死，根据梗死部位可推测评估责任血管。

⑶磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影（CTA）

⑷有创性数字减影血管造影（DSA）

CAD诊断

一、临床诊断

临床出现与CAD相关的TIA或缺血性卒中的症状或体征；影像学检查结果提示CAD。

二、高危因素评估

不可干预的危险因素：性别、年龄、遗传因素；

可干预的危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、代谢综合征、肥胖、高同型半胱氨酸血症等。

三、冠心病评估

对于颈动脉有慢性狭窄的患者，应同时评估是否患有冠心病。

四、鉴别诊断

CAD需与大动脉炎、颈动脉肌纤维发育不良、颈动脉自发或继发夹层、先天性颈动脉闭锁、烟雾病等相鉴别。

CAD治疗

一、治疗原则

CAD的治疗包括基础病因治疗和针对局部病变的治疗。基础病因治疗又分为非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗主要有戒烟、运动和合理饮食。药物治疗包括抗血小板、控制血压、控制血脂、控制血糖、降低高同型半胱氨酸血症等。药物治疗贯穿CAD治疗的全过程。

针对局部病变的治疗包括手术治疗和介入治疗。手术治疗通常指颈动脉内膜剥脱术（CEA）,血管内介入治疗指颈动脉支架成形术（CAS）。

CAD治疗方法选择建议：⑴最佳内科治疗：贯穿治疗全过程，应给予每位CAD最佳内科治疗；⑵狭窄≥50%有症状或狭窄≥70%无症状且围术期风险低的患者推荐CEA；⑶有以下高危因素之一者不建议行CEA，可选择CAS作为潜在替代CEA的治疗手段：年龄≥80岁、Ⅲ或Ⅳ级心功能、慢性阻塞性肺病、已行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术、既往行冠状动脉旁路移植术。

二、非药物治疗

本建议推荐：吸烟的CAD患者应给予戒烟指导并努力戒烟；提倡适量和有规律的体育运动；饮食上应控制热量、低脂、低糖、低盐，注意补充纤维素和饮水。

三、高危因素的处理

1.控制血压：无症状CAD合并高血压的患者，推荐降压治疗的靶目标在/90mmHg以下；重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者，初始降压目标应不低于/90mmHg，建议靶目标以改善或不加重相关脑缺血症状为前提；建议CAD相关重建术前将收缩压控制在mmHg以下。

2.控制血脂：缺血性脑卒中的CAD患者目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤1.8mmol/L或较治疗前下降50%；其他CAD患者目标≤2.6mmol/L。

3.对合并糖尿病患者的建议：建议积极饮食控制、运动、降糖药物控制血糖，目标糖化血红蛋白≤7.5%。

4.控制其他危险因素。

四、抗血栓治疗

1.抗血小板治疗：诊断明确且无禁忌证的CAD患者，建议服用阿司匹林75～mg/d或氯吡格雷75mg/d用于预防缺血性心脑相关事件。对于有频发的脑缺血或TIA症状的CAD患者，建议服用阿司匹林75～mg/d或氯吡格雷75mg/d。对于已经单一种抗血小板药物频发缺血症状的CAD患者，建议短期行双联抗血小板治疗，病情稳定后改为单药。最近3月内有脑梗死的患者，不建议双联抗血小板治疗。

2.抗凝治疗：不论是否伴有症状均不建议抗凝治疗。

五、血管重建术

（一）颈动脉内膜剥脱术（CEA)

1.适应证：为术期手术风险低的中重度狭窄（50%）的有症状患者或无症状的重度狭窄（70%)的患者均推荐考虑行CEA治疗。

2.禁忌证：合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍难以承受手术和/麻醉；急性期脑卒中；重度脑卒中，伴有意识障碍；颈动脉轻度狭窄（50%）；不能控制的高血压、糖尿病等。

3.围术期处理

4.CEA后再狭窄的防治建议：CEA后严格控制高血压、糖尿病、高血脂、同型半胱氨酸、戒烟限酒、适当运动、控制体重；按要求随访，发现再狭窄，优先考虑行CAS治疗。

（二）颈动脉支架成形术（CAS）

1.适应证：有症状、血管狭窄≥50%，内科治疗无效且介入治疗并发症风险中低度的患者；有症状、血管狭窄≥50%，CEA围术期内科风险较高的患者；无症状、血管程度≥80%且因颈部解剖高风险不适宜行CEA的患者；急性动脉溶栓后残余狭窄者。

2.禁忌证：神经系统中严重神经功能障碍、显著认知功能障碍、4周内大脑卒中；临床因素中预期寿命＜5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶类禁忌、肾功能不全不能安全使用造影剂、造影剂过敏；解剖因素中无安全血管径路、主动脉弓严重迂曲、颈总动脉或颈内动脉严重迂曲、需治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形、病变部位严重钙化或血栓形成、完全闭塞。

3.围术期的处理

4.CAS支架后再狭窄的防治建议：⑴在CAS术中避免多次、高压力的球囊扩张以便有效降低再狭窄的发生率，尤其是对于动脉钙化严重的病例；⑵预防支架术后再狭窄同样需要控制血压、血脂、血糖、同型半胱氨酸等动脉粥样硬化的危险因素；⑶抗血栓治疗、戒烟、适当运动、减肥、代谢综合征的治疗等，与动脉粥样硬化的二级预防的措施相同；⑷对于因内膜增生或动脉粥样硬化所导致有症状的脑缺血和颈动脉狭窄复发的患者，可再次行CAS；⑸当超声检查或其他具有确诊意义的影像学检查发现颈动脉再狭窄发展迅速并可能完全闭塞时，可再次行CAS；⑹对于无症状、颈动脉狭窄＜70%并且病情长时间较为稳定的患者，可继续观察。

﹝本资料由朱明恕主任医师根《老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》（）编写﹞

（本建议刊登于《中华老年医学杂志》年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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