外周动脉粥样硬化超声诊断进展

随着经济发展和生活改善，我国外周动脉粥样硬化发病率越来越高。本文主要阐述超声对外周动脉粥样硬化斑块评价和超声诊断外周动脉狭窄新进展。超声评价外周动脉粥样硬化斑块：超声对颈动脉动脉粥样硬化斑块评价研究比较多。颈动脉粥样斑块的超声评价：根据回声高低分为低回声（＜胸锁乳突肌＝、中等回声（≥胸锁乳突肌，＜动脉外膜＝和强回声(钙化)；根据均质性特性分为均匀和非均质，非均质性斑块多有复杂斑块史，可能有纤维帽或内膜破裂，有血栓形成潜能，对非均质性斑块的研究报道比较多。自s年代至今，超声评价斑块特性存在争议。斑块超声特性与临床症状之间对照研究，多数报道相关性较好，部分报道不相关的。脑缺血疾病（TIA和Stroke）发生在非均质斑块的患者较均质者常见。钙化是斑块不均质的重要因素，但斑块钙化与脑缺血性疾病之间无相关。超声评价斑块特性存在争议，主要因为超声结果与病理（内膜切除）的不一致性：低回声斑块（油脂性）相关性好；中等回声斑块（纤维多）相关性好；坏死、出血、脂质沉着等相关性不佳；有些报道（包括近期）的相关性差或不相关。同时尚有临床实用价值方面因素，临床难以根据超声评价结果决择临床治疗方案。颈动脉粥样硬化斑块的测量：50岁以上人群小斑块非常常见，测量斑块厚度多用短轴测量，单位mm，斑块长度，可多不具体测量。斑块表面特性的超声评价：斑块表层脱落或溃疡是中风等神经系统事件常见原因，但超声评价斑块表面特性结果令人失望，敏感性和特异性均较低。颈动脉内中膜厚度（IMT）：IMT增厚，心血管事件发生率高。正常值很难简单确定，随年龄而渐增，40岁时为0.48mm，可用公式计算IMT＝(0.×年龄)＋0.mm。一般认为IMT0.9mm。外周动脉狭窄的超声诊断：动脉狭窄分级为动脉超声检查重点。预测中风因素研究中，仅颈动脉狭窄程度被明确证明，超声评价的斑块特性则否。超声评价斑块病理特点困难，例如斑块成份、出血、溃疡、纤维帽情况等。颈动脉高度狭窄时斑块一般较大，多为复杂斑块，包括纤维帽破裂和溃疡，易形成血栓，造成脑缺血性疾病。动脉狭窄的金标准是动脉造影，超声诊断动脉狭窄的标准是在与动脉造影比较中建立起来的。超声标准主要依赖Doppler血流速度测量和频谱分析。二维超声测量血管狭窄受限，未能成为公认的标准方法，主要因为钙化、二维图像质量差等因素。传统采用血管直径狭窄率[(b-s)÷b×%]，被ECST（欧洲颈动脉手术实验）采用。北美NASCET和ACAS则采用另外一种血管直径狭窄率计算方法[(c-s)÷c×%]。动脉造影可精确测量血管狭窄程度，超声诊断狭窄一般以狭窄率范围划分，例如：动脉直径狭窄率50％或50－60％等等。超声诊断50－99％的颈内动脉狭窄，敏感性90％，特异性95％。超声诊断局限性动脉狭窄，狭窄前、狭窄处（含狭窄后）及狭窄以远频谱变化有规律，可以用“三段论”阐述：（1）高度狭窄或闭塞狭窄前频谱特点：高阻力型（CCA类似ECA），PSA降低，EDV减低；（2）狭窄处Doppler频谱：彩色显示五彩射流束，峰值血流速度PSV增高。舒张晚期血流速度EDV是ICA高度狭窄的好指标；（3）狭窄后血流紊乱为诊断狭窄必需证据。动脉狭窄超声诊断标准：国际上不同血管超声实验室之间稍有不同，多以频谱多普勒和二维超声为其主要诊断依据。例如，表1为华盛顿大学建立的ICA直径狭窄率标准应用非常广泛，表2为专家小组总结的ICA直径狭窄率标准（AmericanSocietyofRadiology,/9/18，online）等等。表18-1华盛顿大学评估颈内动脉狭窄的超声标准直径狭窄率(%)收缩期峰值流速(cm/s)频谱特征0PSV频谱正常1－15PSV收缩减速期频带增宽16－49PSV整个收缩期频带增宽50－79PSV频带明显增宽80－99PSV和EDV频带明显增宽阻塞ICA内无血流信患侧CCA出现低速舒张期血流或反向血流注：PSV：颈内动脉的收缩峰值速度表18－2北美放射学会专家小组总结颈内动脉直径狭窄率标准直径狭窄率基本参数补充参数PSVICA二维及彩色R值EDVICA（cm/s）评估狭窄率(PSVICA/PSVCCA)（cm/s）正常正常2.%50%2.－69%-≥50%2--≥70%≥≥50%4但≤“接近闭塞”接近闭塞高、低或无可见斑块不定不定完全闭塞检测不到无法检测无法检测无法检测注：PSVICA：颈内动脉的收缩峰值速度；PSVCCA同侧颈总动脉的收缩峰值速度；EDVICA颈内动脉舒张末期血流速度动脉狭窄超声诊断技术分析和注意事项：收缩期峰值血流速度（PSV）为诊断主要指标；舒张晚期血流速度（EDV）在颈内动脉高度狭窄时更有价值；PSVs/PSCp比值在近段有狭窄时，更有价值；诊断时应有整体观（例如颈内动脉高度狭窄时，同侧ECA及对侧CCA流速增加）；侧支循环也是高度狭窄和闭锁的证据；二维和彩色多普勒价值：正确调解彩色多普勒可提高血管超声检查效率。