李荣基于治未病理论积极防治动脉粥

广州中医院心血管科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。国家教育部重点学科中医内科学心血管方向及国家中医药管理局心血管重点专科负责人和学术继承人。广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会主任委员，广东省中医药学会心血管病专业委员会副主任委员，广东省中西医结合学会高血压病专业委员会副主任委员，广东省中西医结合学会心律失常专业委员会副主任委员，中华中医药学会心脏介入专业委员会副秘书长，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专家委员会常委，世界中医药联合会中西医结合心脏介入专业委员会理事，广东省医师协会心血管介入医师分会常委，广东省中西医结合学会心脏介入专业委员会常委，中国中西医结合学会青年工作委员会常委，广东省中西医结合学会冠心病专业委员会常委，海峡两岸健康协会中西医结合专业委员会秘书兼副总干事，中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会委员，中国医师协会中西医结合心血管病专家委员会委员，广东省保健学会心血管病专业委员会委员

　　动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS）是危害人类健康的主要疾病之一，也是许多心脑血管疾病的病理基础。中医“治未病”要求人们不但要治病，而且要防病，同时要注意阻止病变发展趋势，掌握防治疾病的主动权。“治未病”是中医学先进和超前的医学思想，也是中医治则学说的基本法则。笔者将治未病思想与防治动脉粥样硬化性疾病相结合，体现中医“治未病”理论在抗动脉粥样硬化性疾病中的优势。1.“治未病”概述 　　早在《黄帝内经》中就提出了“不治已病治未病”的防治康养谋略。治未病，是中医学的核心理念之一，简单讲就是通过饮食起居、情志调理、运动疗法及中草药等多种措施，调养体质，调理身体阴阳气血等平衡，增强人体抗病能力，让人体少生病、不生病，纵使得病也能尽快痊愈，痊愈后少复发。“治未病”之“治”，多释为预防和治疗。就《内经》所论，“治”之含义所涉多个方面：治疗、医治；治理、管理；调理、调养；条达、调顺；安定。“未病”的意义有：无病；病欲发而有先兆；病之初起；既病而尚未殃及之地（未病之脏腑）；病将愈，有可能出现的遗复。 　　中医“治未病”包括未病先防、已病早治、既病防变，瘥后防复等多个方面的内容。即：防病于未然，强调摄生，预防疾病的发生；既病之后防其传变，强调早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展演变；预后防止疾病的复发及治愈后遗症。2.中医学对动脉粥样硬化性疾病的认识 　　2.1脉积与动脉硬化动脉粥样硬化是一种动脉管壁增厚、变硬,失去弹性和管腔缩小的退行性和增生性病变,常可累及心、脑血管、肾等重要部位而导致急性冠脉综合征、脑卒中、缺血性肾病等,是导致心脑血管病的主要病理基础。中医学者称之为＂脉积＂，也有称之为“脉痹”或“脉结”,认为其病机主要是本虚标实，气阴两虚是AS发病的根本，痰瘀互结是AS发病的关键，痰浊、瘀血、热毒等病理产物相互搏结沉积于脉络形成“脉积”（粥样斑块形成），从而引起“头痛”、“眩晕”、“心悸”、“胸痹”、“中风”等病症；其中，瘀血阻滞是其基本病机，是贯穿于病变全过程的病理基础[1，2]。 　　2.2.运用“五诊十纲”辨识动脉硬化国医大师干祖望教授与邓铁涛教授提出“五诊”即中医的望、闻、问、切四诊与查诊。二老认为现代中医，是需要对五脏六腑作详细的检查，进而作出有特异性的治疗。要做到这一点，专门的检查是不可缺少的，这就是“查诊”。如血管内皮功能检查、踝臂指数、脉搏波传导速度、血管彩超、动脉硬化指数、血脂水平等与动脉硬化相关的检查。干老提出“十纲”即表、里、寒、热、虚、实与“标、本、体、用”四纲，阴、阳是总纲；标、本在中医学中含义广泛，对临床指导主次、本末、轻重、缓急等的辨证施治很有指导意义；“体”是指“器质性疾病”，“用”是指“功能性疾病”。在心脑血管等AS疾病中，辨别体、用具有重要的临床意义：属于“体”的AS病证，一般病在脉，手术干预效果优于内服中药，例如急性心肌梗死的急诊介入治疗，外周闭塞性动脉硬化的介入治疗等；属于“用”的AS病证，一般病在血，如高血脂、高血糖、高尿酸等，内服中药或西药是较佳方案。邓老认为“十纲”即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实与“已、未”，着重提出辨别“已病和未病”之分以指导临床治疗策略，若是“已病”则“早治”，若是“既病”则“防变”，若是“未病”则“先防”，为临床防治AS提供了方法学指导。3.未病先防 　　就是说人们在没有患病的时候，要积极预防疾病的发生。中医以“正气内存，邪不可干”的论述强调重视体质的内在因素：一方面提出“饮食有节，起居有常，不妄作劳”和“精神内守，病安从来”的养生之道；另一方面要求人们“顺应天时，天人合一”，积极消除致病因素，避免或减少它对人体的侵害，就可保证不发病或虽病亦不重。 　　未病先防正是与现代“预防为主”的新医学模式相吻合。它包含着调养精神、体格锻炼、合理饮食、适时养生、科学用药等丰富内容。 　　《素问·四气调神论篇》提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”此论从正反两方面强调了未病先防的重要性。强调“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”、“顺四时而避寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔”[3]，适当锻炼身体，饮食有节制，起居作息有规律，劳动工作有限度。大量研究表明，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，是对动脉粥样硬化性疾病进行一级预防的有效方式[4]。 　　AS多见于中老年人，“年过四十，阴气自半”，此时人体肾气渐衰,脾肾功能减退,气血相对不足,抗病能力相对降低，更应注意身体素质的提高,注意养生保养,顺应自然界的气候变化,防止外邪侵袭，保持体内外环境的协调。现代医学提出对心血管疾病危险因素进行干预，危险因素可分成可控和不可控两大类，前者包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、酗酒、肥胖、久坐少动、精神压力等，后者包括年龄、性别、家族史等。以中医“治未病”理论为指导，未病先防，积极地防治可控的危险因素，即现代医学所说的一级预防，可以大大降低AS的发病率。因此培补元气，畅情志，慎饮食，避免病理产物的形成、搏结和积聚，使阴阳达到平衡是防止AS发生的关键。 　　3.1养性怡情：人的精神情志活动与机体的脏腑气血等功能活动密切相关，情志活动的失常可以影响五脏功能，导致人体气机紊乱，脏腑气血失调而发病。《内经》有云：“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”；“怒则气上,恐则气下,惊则气乱，思则气结…”。保持良好的心态，减轻精神压力，避免情绪波动，有利于控制心血管危险因素。现代医学提出A型性格与动脉硬化性心血管疾病发生发展有重要关系，所谓A型性格，心理学家Friedman等人用了四个词形容，即“进取心强”、“急躁易怒”、“敌意”、“时间紧迫感”。杨氏[5]在A型性格与冠心病的关系研究中表明A型性格患者的患病几率最高。 　　3.2饮食有节,起居有常:《素问·痹论篇》说“饮食自倍,肠胃乃伤”。饮食的适宜规律与否，直接影响后天之本。起居有常是指生活起居要有一定的规律,适应四时时令的变化,安排适宜的作息时间,故孙思邈:“善摄者,卧起有时之早晚,安居有至和之常制。”(《千金要方》)说明卧起有四时早晚之分,安居要有规律,就能预防疾病,增进健康和长寿。其相当于现代医学提出的戒烟限酒，控制饮食，防止高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等四高症，以低盐低脂饮食为主，睡眠充足，保持良好精神状态。 　　3.3舒经脉，强筋骨，科学运动：生命在于运动，健康在于锻炼。《内经》中记载了各种运动养生的方法：散步、导引、按跷、吐纳、冥想等，东汉时期名医华佗,模仿虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的姿势,创造了“五禽戏”，日后的“太极拳”、“八段锦”、“易筋经”、“气功”等对于运动养生也有异曲同工之处。人体通过运动和适当劳动,可以使气机调畅,气血流通,关节疏利,以协助调整阴阳，恢复正气，从而提高健康水平,可以防止和减少疾病的发生。 　　此与现代心脏康复提出：运动是心脏康复治疗的核心，并提倡有氧运动的思想不谋而合。现代医学认为，有益的运动可以改善血管内皮功能，减轻胰岛素抵抗，减少外周循环阻力，还可影响其它危险因素，如减少体内脂肪、减体重、降甘油三酯等，从而改善整体心血管危险因素。有学者在研究生物力学因素在AS中的作用时发现，改善机体的生物力学因素对防治AS有重要作用，而始于古代的多种形式的中医保健运动如五禽戏、八段锦、太极拳等都是朴素的生物力学原理的实践［6]。4.已病早治 　　《素问·阴阳应象大论》曰：“故善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”未病先防是最理想的措施,但是如果疾病已经发生,则应早诊断,早期治疗,防止疾病进一步加重，符合心脏康复的“药物处方”范围。AS是一个慢性、进展性疾病，在初期表现甚微，偶尔可有一些头晕、乏力、胸闷、肢体麻木的症状，容易被人忽视。因此对具有高危因素的病人，出现可疑症状者应尽早检查，一定要早发现、早诊断、早治疗，将动脉粥样硬化性疾病消灭在萌芽状态。《千金要方》曰:“凡人有不少苦似不如平常,即须早道,若隐忍不治,希望自差,须臾之间,已成病疾”。针对AS的中医病机，应用化瘀通脉、清热解毒、化痰除湿和扶正补虚等中医治法，同时结合现代医学，从调节脂质代谢异常、阻止内皮细胞损伤和抑制免疫炎症反应入手协同治疗，积极进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防，可共同达到调节血脂、抗炎、抗氧化、抗凝和保护内皮细胞、稳定斑块等多效应以发挥抗AＳ的作用［7]。5．既病防变 　　就是说在患病以后，要积极采取措施预防疾病加重和产生并发症，对于心血管疾病来说属于心脏康复范畴。一般来说，疾病的转变是由表入里，由轻变重，由简单到复杂的过程，因此，在防治疾病的过程中必须掌握疾病的发生、发展规律及其转变途径，做到早期诊断，有效治疗，治在疾病发作加重之先。 　　《素问·玉机真脏论》中指出:“五脏受气于其所生，传之于其所胜；气舍于其所生，死于其所不胜。”汉末张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，成为指导“治未病”的一大法则。中医五行学说认为脏腑之间在生理上存在着相互资生、相互制约的生克制化关系，病理上存在着相互影响、相互传变的乘侮关系。一脏有病，可依据生化规律而影响他脏。正如国医大师邓铁涛教授的“五脏相关”理论所指：在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官等七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统，在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间、脏腑系统与自然界、社会之间，存在着横向、纵向和交叉的多维联系，相互促进与制约，以发挥不同的功能，协调机体的正常活动；病理情况下，五脏系统又相互影响。 　　运用“五脏相关”理论指导临床实践，治疗当从整体观念出发，结合脏腑之间存在的生克乘侮关系，阻断疾病的传变途径，防止病情加重及出现并发症。以冠心病为例，若心胸闷痛多因劳累引发者，病情较轻，进行辨证论治时积极进行二级预防；若心胸卒然大痛，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代时，为胸痹心痛进一步发展，称之为真心痛，是冠心病心肌梗死的表现，病情危重，需中西并举，有条件者应尽早施PCI术，防止心衰、厥脱等变证发生。6.瘥后防复 　　“瘥后防复”是指在疾病稳定期或间歇期采取巩固性治疗或预防康复性措施，防止疾病的复发，对于心血管疾病来说属于心脏康复范畴。在AS间歇期应防止其进展，如防止AS斑块破裂，防止动脉血管狭窄加重，防止PCI术后支架内血栓形成及支架内再狭窄。总体来说，缓解期以本虚为主，在西医标准化治疗的同时，可以采用多种中医药物和非药物疗法，如服食膏方、针灸、推拿、音乐疗法、八段锦、五禽戏、太极拳等。徐浩[8]等观察芎芍胶囊预防冠状动脉介入治疗后再狭窄的临来疗效中发现,芎芍胶囊可明显降低冠状动脉介入后再狭窄的发生，可减少心绞痛复发，并改善患者的血瘀状态。为中医药对于冠脉狭窄及介入治疗后的三级预防提供有力证据。7.心主血脉，血脉同治 　　“血脉同治”观点认为动脉硬化性心血管疾病患者同时存在血的病变和脉的病变。血病体现在血瘀，血液运行迟缓，涩滞不畅，即血浆黏度增高、红细胞变形能力降低；血病亦可体现在血浊，即高血脂、高尿酸、高血糖等。而脉病体现在血管内皮损伤、动脉粥样硬化、血管异常收缩等。 　　“心主血脉，诸血者皆属于心，脉者血之府也”。针对AS，中医血脉同治理念强调要以血脉同治、标本兼顾为治疗原则。不仅要化浊降脂，使血液得到净化，降低血液粘稠度，抗血栓，改变血液流变学，即所谓“治血”；还要活血祛瘀，使血管得到扩张恢复弹性，保护内皮，延缓动脉硬化，改善血管老化，即所谓“治脉”。通过中医“治未病”及“血脉同治，标本兼顾”，全面干预AS的病理过程，从而体现了中医治病求本，系统防治调理的思想。 　　总之，经过两千多年来历代医家的不断充实和完善，“治未病”理论逐步形成了具有深刻内涵的思想体系，与现代医学提出的AS三级预防一拍即合。治未病思想是一门超前医学，将中医“治未病”的思想运用到心血管疾病乃至更多慢性疾病的临床防治中，对降低此类疾病的发生率和死亡率，提高患者的生存质量，这些思想如今已成为各种养生及防治疾病方法的指导原则，对减轻个人及社会医疗负担，有着十分重要的意义。参考文献：[1]张艳,杨关林,于睿等.动脉粥样硬化中医虚瘀痰毒病因病机实质研究探讨[J].时珍国医国药,,18(6).[2]张京春,陈可冀瘀毒病机与动脉粥样硬化易损斑块相关的理论思考[J]中国中西医结合杂志,,28(4).[3]南京中医学院.黄帝内经灵枢译释[M].上海科学技术出版社;.[4]姚玉才,李国华,动脉粥样硬化性疾病的一级预防进展[J].心血管病学进展,,33(2).[5]杨天云,A型性格与冠心病的关系研究[J].当代医学,,18(5).[6]游云,廖福龙.动脉粥样硬化防治中的生物力药理学研究[J].中国药物与临床，,9(6).[7]刘红樱,王蔚．“治未病”中医理论在动脉粥样硬化防治中的应用[J].现代中西医结合杂志,,21(7）．[8]徐浩,史大卓,陈可冀等.芍芍胶囊预防冠状动脉介入治疗后再狭窄的临床研究[J].中国中西医结合杂志,,20(7).

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