动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识解

中国中西医结合学会心血管病专业委员会血脂与动脉粥样硬化学组在年度中国中西医结合学会心血管病专业委员会动脉粥样硬化与血脂异常新进展新共识大会联合发布《动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识》（以下简称《共识》），血脂与动脉粥样硬化学组委员会组织相关专家历时2年余制定该《共识》，本文就该《共识》的核心内容做一解读。

1、背景

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是心脑血管病的病理基础，由AS导致的心脑血管疾病目前已成为全球人口死亡的首位原因，全球每年约有万人死于动脉粥样硬化性疾病。随着现代医学药物治疗、冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）等动脉粥样硬化的治疗方法的不断发展，其病死率呈现下降趋势，但AS患者死亡总数仍在不断增加。目前中西医结合在防治动脉粥样硬化方面积累了丰富的经验。动脉粥样硬化不仅要积极预防，更重要的是早期干预，延缓和阻止病变进展，甚至可使动脉粥样硬化斑块逆转消退。将西医的病与中医的证相结合，运用病证结合的方法，明确AS诊断，把握AS的中医病证规律，有利于更准确地对病情作出判断，选择最为恰当的治疗措施，提高治疗AS的临床疗效，以降低心脑血管疾病的发病率。

2.诊断标准

采用葛均波,徐永健“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《内科学》中对AS的诊断，动脉粥样硬化指发生在弹性型动脉（如主动脉）以及肌肉型动脉（如冠状动脉）壁内膜及内膜下，因脂质（主要是胆固醇和胆固醇酯）沉着并伴有中层平滑肌细胞向内膜移行、增殖，形成纤维脂质斑块或粥样病灶，当其发展到一定程度，出现器官明显病变时，可诊断为动脉粥样性疾病。患者如检查发现血脂异常，X线、超声及动脉造影发现血管狭窄或扩张性病变，应首先考虑诊断本病。

3.中医病因病机

AS因禀赋不足，年老体衰，肾精亏损，或过食肥甘，脾胃受损，或五志所伤，情志过极，或毒邪侵犯机体，造成脏腑的功能紊乱，津液不能正常输布代谢，痰滞体内，毒邪煎熬、熏蒸血液，血凝成瘀。本病属本虚标实之证。本虚包括气虚、阴虚、阳虚；标实包括血瘀、痰浊、寒凝、气滞、热毒。AS的主要证候包括痰瘀互结证、气阴两虚证、气虚血瘀证和气滞血瘀证.

3.1痰瘀互结证证候特点：胸部刺痛，胸闷痰多，或痰中带暗紫血块，腹胀纳呆，或可见肢体肌肤甲错，舌质紫暗或有斑点，苔厚腻，脉滑或者涩。

3.2气阴两虚证证候特点：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦，舌红少苔，脉弱而细数。

3.3气虚血瘀证证候特点：胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉弱而涩。

3.4气滞血瘀证证候特点：胸痛胸闷，胸胁胀满，走窜疼痛，心烦不安，舌尖边有瘀点或斑瘀,脉涩。

4.西医治疗

AS治疗的关键是早期干预危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症），保护器官免受损害。

4.1调节血脂治疗

调脂治疗(尤其是强化他汀治疗)能显著降低血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平和增高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平,稳定或消退粥样硬化斑块，可降低主要心血管事件的发病率。包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀和洛伐他汀等。

4.2抗血小板治疗

可抗血小板黏附和聚集，防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变的病情发展，用于预防冠心病和脑动脉血栓栓塞。如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。

4.3抗凝和溶栓治疗

对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶血栓药物，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，继而用抗凝药物或新型口服抗凝药物，如肝素、低分子肝素、达比加群、利伐沙班等。

4.4扩血管治疗

可解除血管痉挛和促进侧支循环。冠心病心绞痛时应用血管扩张药及β-受体阻滞剂。

4.5抗氧化治疗

可改善内皮细胞及平滑肌细胞的功能，抑制病变的发展。包括维生素C、维生素E、丙丁酚(普罗布考)等。

4.6介入或手术治疗如患者病变严重、已有明显管腔狭窄或闭塞，可采取介入或手术治疗。目前针对冠状动脉病变常用的有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及冠状动脉旁路移植术（CABG）。

5.中医药治疗

5.1辨证施治针对AS，中医药治疗取得了很好的疗效。通过辩证在推荐方剂上进行加减，达到减轻症状，改善预后等功效。

5.1.1痰瘀互结证应用栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。

5.1.2气阴两虚证应用生脉散合人参养荣汤。

5.1.3气虚血瘀证应用保元汤和血府逐瘀汤。

5.1.4气滞血瘀证应用血府逐瘀汤。

5.2常用中成药根据文献检索,在现有证据基础上,结合专家咨询意见，推荐以下药物用于AS的治疗。

口服剂兼血瘀者可应用复方丹参滴丸，或芎芍胶囊；痰瘀阻滞可选用荷丹片/胶囊，或丹蒌片/胶囊，或血脂康胶囊；气虚血瘀可选用芪参胶囊，或养心氏片，或通心络胶囊；气滞血瘀可选用麝香保心丸，或速效救心丸，或心可舒片。静脉制剂气虚或阴虚者予参麦注射液等，血瘀者可予丹红注射液、或复方丹参注射液、或红花黄色素、或舒血宁注射液。

6.预防

6.1科学饮食，饮食宜清淡、低盐，忌肥甘厚腻、暴饮暴食，粗细粮搭配，多吃水果及富含纤维食物。

6.2适当锻炼，体育活动要循序渐进，不宜勉强做剧烈活动。

6.3生活规律，保持乐观、愉快的情绪，劳逸结合，保证充足睡眠，戒烟限酒。

6.4积极控制危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等。

动脉粥样硬化致病、致残率和死亡率高。应用中、西医两法诊治，优势互补，比单一西医或中医方法治疗本病获益更大，能改善临床症状，减少发病率和死亡率。《共识》汇聚了AS中医诊疗已有的初步研究结果，有益于规范应用中药干预AS，为中西医结合防治AS提供了良好的保障。同时也应该看到，AS的防治研究有待于进一步的深入，特别是尚缺乏设计严谨、操作规范、样本量合理的高质量中医药临床研究，因此《共识》也有待进一步的丰富和修订。

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