导读胰岛素抵抗与动脉粥样硬化来自胰岛

　　

导读

心血管（Cardiovascular，CV）并发症是2型糖尿病（Type2DiabetesMellitus，T2DM）患者主要的死亡原因。但传统的CV危险因素并不能完全解释CV死亡率的增加，说明还存在诸多未知的CV风险因素。正因如此，T2DM患者即使在有效治疗传统CV危险因素后，依然处于CV高风险。胰岛素抵抗（InsulinResistance，IR）及其基础分子病因在很大程度上可以解释这些未知的CV风险。目前的治疗通常只是针对一个或多个CV危险因素，并非专门针对导致心脏代谢异常的潜在病理生理缺陷——IR。因此，可能正是由于未能纠正导致IR的细胞/分子异常，才没能将T2DM患者的CV风险降到和非糖尿病人群同样的水平。所以，认识到IR是T2DM未知的CV危险因素的根源，并需要针对其及相关的细胞/分子异常进行治疗这一点非常重要。

目前只有三类降糖药物被证实能减少CV高危风险T2DM患者的CV事件：噻唑烷二酮类（TZDs）（吡格列酮）、GLP-1RAs（利拉鲁肽、索马鲁肽）和SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净）。其中，TZDs是目前唯一能够真正增加胰岛素敏感性的降糖药，强有力的证据显示吡格列酮能够通过改善IR和IR综合征（InsulinResistanceSyndrome，IRS）的多种组分发挥抗动脉粥样硬化作用，延缓动脉粥样硬化进展，减少CV高危风险T2DM患者的CV事件。GLP-1RAs和SGLT2抑制剂CV获益的机制似乎都与IR的改善无关。SGLT2抑制剂CV获益最可能的机制是血流动力学的改善。而GLP-1RAs本身没有直接的胰岛素增敏作用，其CV获益源于多方面的抗动脉粥样硬化作用：包括对IRS多种组分（如血压、血脂异常、内脏/肝脏脂肪）的适度改善、减重及减重带来的胰岛素敏感性的增加。另外，心肌和血管都表达GLP-1受体，GLP-1RAs可能通过多种细胞/分子机制发挥对心脏功能的保护作用，这可能都与该药的CV获益有关。

关于二甲双胍能否增加胰岛素敏感性仍有争议。很多研究观察到的二甲双胍可以改善胰岛素敏感性，实际是其使用后体重降低所带来的结果。而且，目前尚不明确二甲双胍是否具有CV获益。DPP4抑制剂主要的作用机制是抑制胰腺α细胞分泌胰高血糖素，其次在一定程度上增加胰岛素的分泌，这类药物没有胰岛素增敏作用。目前所有研究均未显示出DPP4抑制剂对合并ASCVD的T2DM患者有任何CV保护作用。

目前T2DM推荐的治疗策略仍侧重于降糖，而不是纠正导致高血糖的潜在代谢异常。近年的新型降糖药除降糖外，还具有CV获益，应该被优先推荐使用。SGLT2抑制剂及GLP-1RAsCV保护作用的机制与吡格列酮不同，因此，如果将吡格列酮与这些药物联用，或许能产生叠加甚至协同效应，更好的减少CV高危患者的CV事件。

——本文中所有数据来源于综述原文

专家简介

王丽宏教授主任医师，教授，医学博士，药学博士后

博士研究生导师，博士后导师

?哈尔滨医院医院副院长；?中俄研究中心慢性疾病研究所副所长；?《EndocrineReviews》中文版编委；?首届龙江名医，中华医学会糖尿病学分会委员，中俄医科大学联盟黑龙江省内分泌代谢病学术委员会主任委员，医院学会内分泌代谢病学专业委员会副主任委员，美国内分泌学会委员，中华医学会糖尿病学分会流行病与预防学组委员，中华医学会内分泌学分会中西医结合学组委员，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组委员，中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会委员，黑龙江省医学会内分泌分会副主任委员；?主持国家自然科学基金2项，并主持教育部、科技部等课题多项；以通讯作者或第一作者发表文章56篇；获黑龙江省科学技术进步奖二等奖（第一完成人），黑龙江省卫生厅科学技术进步奖一等奖（第一完成人）。

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