糖尿病动脉粥样硬化的抗栓治疗策略

□医院王宁夫

在近十几年他汀药物预防动脉粥样硬化的研究效果显示优于以往抗血小板药物一级预防的效果的情况下，近时期，有一种观点认为在他汀时代，动脉粥样硬化一级预防不再需要抗血小板药物治疗了。但同时，学术界也存在争论意见。在糖尿病动脉粥样硬化一级预防的他汀时代，抗血小板药物真的不需要了吗？这个问题值得思考和争论。

动脉粥样硬化性心血管病的发生发展与血栓密不可分

血管内皮的损伤和血栓形成的过程，具有致动脉粥样硬化的病理性作用。血栓虽然不是心血管疾病的主要危险因素，但却是许多心血管危险因素伴发的一种危险。假如没有血栓的发生，心肌梗死会减少90%。常理说，动脉粥样硬化随着年龄增长逐渐发生和进展，高胆固醇血症是其最重要的病理性危险因素，控制胆固醇是预防动脉粥样硬化斑块发生的重中之重。但是，在临床实践中，确实存在有些患者的动脉粥样硬化发生和发展不在常理之中，比如一些年轻的冠心病或早发心肌梗死患者，冠状动脉造影显示斑块并不弥漫但血栓负荷却很严重；有些初发急性冠脉综合征的患者，基础血脂指标并没恶化，甚至在使用足量他汀的情况下依然重复发生斑块破裂或血栓事件。这些现象表明促发不稳定斑块发生的危险因素很多，绝非仅血脂紊乱一项。这种现象仍值得我们继续深思。原因何在？糖尿病、吸烟、血管内皮炎症、遗传、情绪等因素均有可能直接导致血栓事件。如何预防呢？使用强化他汀治疗虽然有效，但无法替代抗血小板药物的作用。

动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管及外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化形成和发展过程中，起到重要的致病作用。如果说动脉粥样斑块的发生和发展是必然的，那么斑块何时何地发生破裂却是带有偶然性。斑块破裂的危险与斑块性质和形态有关，与其大小和多少没有必然关系。斑块的破裂是难以防治的，有时甚至是不可阻止和预知的，而且斑块破裂几乎都伴有程度不同的血栓形成。因此，对于动脉粥样硬化一级预防来说，抗血小板药物既参与阻滞斑块形成的第一道防线，又构成抵抗斑块事件的最后一道防线，他汀联合抗血小板药物协作治疗是合理的，疗效更优。

抗血小板药物治疗对糖尿病动脉粥样硬化预防有效

小剂量阿司匹林肠溶片用于动脉粥样硬化的一级预防，最早始于20世纪70年代末期。在非他汀时代，大量临床研究证实，小剂量阿司匹林肠溶片用于动脉粥样硬化的一级预防，效价比值最佳，长期使用安全性良好，在动脉粥样硬化一级预防药物治疗上占有重要的地位。ESC阿司匹林心血管疾病一级预防意见书指出，首先要评估患者的10年心血管事件风险，风险＞20%可给予阿司匹林，10%～20%被视为“潜在适宜人群”可考虑使用，＜10%不予使用。ADA糖尿病指南对阿司匹林一级预防的推荐：（1）10年心血管疾病风险＞10%的1型或2型糖尿病患者，大部分男性＞50岁或女性＞60岁合并至少一项危险因素（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）应使用小剂量阿司匹林作为一级预防（C）；（2）10年心血管疾病风险为5%～10%，应根据个体临床情况进行判断（E）。

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