岐黄医案解第二十九辑动脉硬化性闭塞症

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本期为大家带来了一则较难治的外科病案。

经过几日的思考，相信大家对这则病案已有了自己的见地。

本栏目开设的目的在于引导大家分析，开拓临床思路，在不违背中医辨证论治原则的基础上，大家各抒己见，观点相互碰撞，可以说无对错之分。

提供的所谓“正确答案”无非是已经临床验证的众多思路之一。

中医的奇妙之处在于，虽各家侧重径庭，着眼相异，遣方用药皆有不同，但临证中常常可以殊途同归。

患者刘某某，女，82岁。

主诉：双下肢发凉麻木疼痛肿胀3年。3年前出现双下肢怕冷、发凉、麻木、肿胀，后间歇性跛行及静息痛，超声示：双下肢股动脉、腘动脉内膜增厚。左下肢股动脉硬斑形成。双下肢股动脉、腘动脉、足背动脉血流流速正常。于年3月4日入院。平素喜肉食，时口干喜温饮，二便调，夜寐易醒说胡话，舌淡，苔白中根厚腻，脉滑。

辅助检查：血尿常规、血糖、肝肾功能基本正常。血脂：甘油三酯2.3mmol/l，血总胆固醇5.5mmol/l，高密度脂蛋白0.66mmol/l，极低密度脂蛋白0.83mmol/l。

专检：双足肤温低，色青紫，轻度肿胀，触痛明显，足背动脉波动减弱。

本案节选自《阙华发教授运用活血化瘀法治疗脱疽验案》（《四川中医》年第29卷第3期，作者：何英等），是中医内外合法治疗下肢血管病的一则验案，本病可归属于中医“脱疽”范畴，血瘀是病机核心,是连接因虚感毒邪，邪气致瘀,瘀久化腐的枢纽。治疗上活血化瘀法可“截断扭转”，阻断疾病发展。针对病因的不同结合清热解毒利湿、温补脾肾、化痰软坚等法，遵循脱疽分期，调整治疗主次侧重，调理脏腑功能，条畅气血运行，驱邪扶正，方可药到病除。“若欲通之,必先充之”，在活血化瘀时重视补益脾胃,气血充盛方能畅行脉中,活血过猛，易于伤正，辅以益气养血之品，使祛瘀而不伤正。

阙师辨为痰浊瘀阻证，拟化痰活血，温补脾肾。

处方：生黄芪15g，党参15g，苍白术9g，茯苓30g，姜半夏9g，陈皮6g，当归9g，赤芍15g，丹参30g，仙灵脾15g，桂枝9g，夏枯草15g，枳实15g，熟附子9g，肉桂6g，枣仁15g，牡蛎30g，珍珠母30g，炙甘草9g。

外用三七粉、冲和膏。

2周后，诉双下肢发凉、麻木、疼痛稍减，舌淡，苔白中根腻，脉滑。前方加路路通30g，忍冬藤15g。4周后，家属诉仍有夜寐胡言乱语，前方加瓜蒌12g，白芥子12g，海藻15g，磁石30g。随证加减治疗半年双下肢发凉、麻木、疼痛基本消除，夜寐转安。按：动脉硬化性闭塞症以患者高龄、高血脂、多伴心血管疾病、大中型动脉血管受累为特点。阙教授认为本病病因病机为老年脾肾不足，思虑或嗜食肥甘，损伤脾胃，酿湿生痰，痰阻气机，气滞血瘀，血脉瘀塞。痰浊、瘀血互结于经脉为其病机特点，化痰活血为基本治则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病痰饮者，当以温药和之。”又老年患者脏腑亏虚，补脾助化痰散结，温肾助活血通脉。故治疗上针对标本缓急，协调化痰活血、温补脾肾药力。化痰散结取法六君子汤、二陈汤，活血化瘀取法桃红四物汤，温肾取法右归丸。瘀久化热，热盛肉腐而成坏疽，以清热解毒、活血通络为先，参照糖尿病性肢端坏疽急性期治疗，所谓异病同治。本病药用海藻、白芥子、牡蛎化痰软坚散结，忍冬藤、丝瓜络等清脉通络药，缓消痰瘀。外治方面用三七粉、脉血康活血药促进络脉畅通。

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