连续性肾脏替代治疗在急性下肢缺血致肌病肾

选自中华医学杂志,,94(34)

急性下肢缺血是血管科急症，动脉栓塞和血栓形成是两大主要病因[1]，其中腹主动脉骑跨栓是急性双下肢缺血的常见原因。由于严重的急性下肢缺血经常引起肌病肾病代谢综合征(MNMS)的发生，会出现肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、代谢性酸中毒、高钾血症、急性肾功能衰竭等表现，故需及时、积极治疗，否则严重者将导致截肢及多器官功能衰竭等严重后果，是高病死率、高致残率的重要原因。在MNMS的治疗过程中，连续性肾脏替代治疗(CRRT)逐渐应用于临床，并取得了一定效果。

对象与方法

1．对象：

年1月至年12月因急性下肢缺血行手术治医院外科重症监护室(SICU)的患者例，其中发生MNMS的患者22例(男12例，女10例)。22例患者中单侧下肢缺血6例，双侧下肢缺血16例，双侧下肢缺血患者中腹主动脉骑跨栓11例。

2．诊断标准：

临床上，急性动脉栓塞或其他病因引起肢体长时间缺血，应警惕发生肌病肾病代谢综合征的可能。缺血时间越长、缺血范围越广，出现肌病肾病代谢综合征的风险越高。缺血肢体肌肉痉挛，非凹陷性水肿，关节僵直，少尿或无尿、樱红色或酱油色尿以及出现神经精神症状时应高度怀疑MNMS。目前认为患肢出现肌肉僵硬和肌红蛋白尿即可诊断为MNMS。实验室检查血肌红蛋白及血清肌酸激酶(CK)急剧升高是诊断横纹肌溶解症最特异的指标。此外，持续代谢性酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭提示细胞膜破坏及预后不良[2,3]。

3．方法：

例患者在明确急性下肢缺血诊断后行手术治疗，手术方式为：单/双侧髂股动脉切开取栓，单/双侧髂股动脉球囊扩张支架植入术，股动脉－股动脉/腹主动脉－股动脉人工血管转流术。根据下肢缺血严重程度、血管再通前后血肌红蛋白增高程度、肌红蛋白尿的情况及手术前后酶学、肾功能、离子和血气分析等检查结果，诊断发生MNMS的患者22例，这些患者全部选择术中或术后2h内开始进行CRRT，应用设备为GAMBRO连续性血液净化装置(GambroLundiaAB，瑞典)，PrismaflexM一次性使用血液透析滤过器及配套管路(GambroIndustries，法国)，模式为连续静脉－静脉血液透析滤过(CVVHDF)，参数为血流量ml/h，血液前泵速度ml/h，透析液速度0ml/h，置换液速度ml/h。术中及术后常规给予5%碳酸氢钠注射液(北京双鹤药业，中国)ml静点碱化尿液、适当补液利尿、抗凝抗血小板、扩血管改善循环、纠正内环境紊乱及对症治疗，予24h心电监护，定时复查血常规、血肌红蛋白、肾功能、肌酶、肝酶及血气分析等指标变化，观察尿量情况，观察下肢血管再通后血运情况及下肢肿胀情况变化。对于肢体严重水肿、张力高的患者，早期行筋膜切开减压术；若缺血不能纠正，肢体缺血坏死加重出现广泛肢体坏疽，判断患肢无法存活，且已合并肾功能衰竭的患者，行截肢术，保证患者生命。待血肌红蛋白及血肌酐降至正常范围且生命体征平稳时停用CRRT。总结22例患者的一般情况，在治疗过程中各指标的变化趋势，患者病情变化及预后。

4．统计学处理：

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，随时间变化的多组计量资料采用重复测量方差分析。P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．一般临床资料：

例急性下肢缺血行手术治疗的患者中诊断为MNMS者22例，MNMS的发生率为9.1%。22例患者年龄47～90岁，平均(67±11)岁，发病时间3～72h，平均(20±17)h，ICU停留时间2～30d，平均(6±6)d，住院时间2～93d，平均(25±22)d，应用CRRT时间1～10d，平均(4±2)d。22例患者术前合并房颤12例，合并脑梗7例，术后肾功能损害9例，肝功能严重损害14例，恶性心律失常1例，多器官功能不全5例，患肢肿胀12例，截肢2例，死亡2例。

2．各项监测指标：

监测血肌红蛋白、尿量、血肌酐、血pH、乳酸值、CK、天冬氨酸转氨酶(AST)、白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)及动脉血压从术前至术后7d的动态变化，见表1。其中血肌红蛋白术后当日与术前比较明显升高，P＝0.；尿量术后第1天与术后当日比较明显减少，P＝0.；CK术后第2天与术后第1天比较明显降低，P＝0.；Hb术后当日与术前比较明显降低，P＝0.。

表1

各监测指标在术前与术后的变化趋势(±s)

讨论

急性下肢缺血是指来自于心脏、近端动脉壁或者其他来源的栓子随动脉血流冲入并栓塞下肢直径较小的分支动脉，或是在原有动脉硬化闭塞症基础上急性血栓形成导致血管完全闭塞，继而引起单侧或双侧下肢的缺血。急性、广泛、重度肢体缺血常由于横纹肌缺血性溶解，肌红蛋白、酸性代谢产物、钾等进入体循环引起代谢障碍而引发严重的并发症，即MNMS。缺血时间越长，缺血范围越大，MNMS的发生率越高[4]。Haimovici[2]首先对此概念进行了报道并命名，认为在急性肢体缺血时MNMS的发生率在7.5%～30%，由于继发的多器官功能衰竭和不及时恰当的治疗，病死率可高达30%～80%[5]。

急性重度肢体缺血的患者，由于手术取栓或球囊扩张等操作开通下肢血管，患肢容易发生缺血再灌注损伤。且含有大量代谢产物的血液短时间进入体循环，造成手术后的短时间内，患者出现MNMS的严重程度迅速升高。应用血液透析的方法因无法滤过相对分子质量为17的肌红蛋白，只适用于钠水潴留、高钾血症的患者，而不能预防和治疗伴有肌红蛋白尿、肌红蛋白血症的肾功能衰竭患者。CRRT能够有效去除血中的肌红蛋白、炎性因子等中大分子物质，也能清除肌酐、尿素氮等小分子物质，减轻肾脏损伤，并且可以纠正代谢性酸中毒、高钾血症，对急性肢体缺血所致的MNMS起到有效的防治作用[6,7]。CRRT对循环影响小，在合并有心功能不全或者循环不稳定的重症患者，安全性较高[8,9]，且可以根据患者的中心静脉压随时调整脱水量，因此也为术中术后的输液输血提供了安全保障。关于开始CRRT的时机，目前的荟萃研究并没有找到早期进行血滤的优越性，但是多数试验仍证明了早期治疗能明显改善代谢紊乱并降低急性肾功能衰竭患者的病死率，因此建议早期应用甚至在手术中同时进行[10,11]。本研究的数据显示，血肌红蛋白水平在术后当日较术前明显升高，即手术后下肢血流恢复，大量肌红蛋白入血，形成一个高峰，在CRRT的治疗期间，血肌红蛋白波动下降，未再升高。患者尿量在术后第1天较术后当日明显减少，考虑存在因为肌红蛋白血症造成的急性肾损伤，因此早期应用CRRT，甚至在术前或术中开始应用，可加强清除代谢产物，对肌红蛋白对肾脏的损害会有很大改善作用。CK水平在应用CRRT后的第2天未再继续升高，出现明显下降，说明CRRT有效清除了骨骼肌溶解后释放出的肌酶。血肌酐水平在应用CRRT期间保持稳定，但在后期有上升趋势，说明肌红蛋白血症对肾脏的损害还是会持续存在，有些患者会发展到肾功能衰竭甚至需要长期透析，因此及时应用CRRT对保护肾功能，避免加重其损害至关重要。本研究中未见明显高钾血症患者，患者血乳酸水平也处于波动下降状态，考虑原因为术后即刻应用CRRT，对机体电解质及酸碱平衡调节起到重要作用。因为手术中失血及术后应用CRRT后的红细胞破坏，术后当日患者血色素较术前有明显下降，需及时补充血液制品。

我院1例急性下肢缺血患者，因重度缺血已造成术前血肌红蛋白水平明显增高，并引发MNMS，我们选择在手术中即开始CRRT治疗，阻断缺血侧肢体的股静脉血流，在阻断远端置管将血液引出，将血液经CRRT滤过后回输至健侧肢体的股静脉。目的在于最大程度的减少患肢因缺血坏死生成的代谢产物回流至体循环，从而降低MNMS的严重程度及多器官功能衰竭发生的概率。此患者应用CRRT共3d，血肌红蛋白及肌酶水平均稳步下降，肾功能及内环境稳定，术后未出现各种并发症，顺利出院。此病例与近期国外研究者报道的2例急性下肢缺血病例相似[12]。国外研究报道2例急性下肢缺血并有发展至MNMS风险的患者，在行手术治疗重建血流之前行持续血液滤过治疗，从患肢股静脉插管引出血液，经滤过后输入至健侧股静脉，两例患者均取得了良好的效果。

本研究22例患者中，11例患者诊断为腹主动脉骑跨栓，急性双下肢缺血，两例死亡病例也为腹主动脉骑跨栓患者，死亡原因主要为急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、循环衰竭、肝功能衰竭等。伴随着合并房颤患者的增多及检查手段的进步，此类患者日渐增多。腹主动脉骑跨栓发病急，病情重，进展快，如果不及时有效的治疗，很容易合并多器官功能不全或衰竭，甚至死亡。因此明确诊断后尽早手术治疗是关键，同时还应保护各脏器功能，包括早期应用CRRT在内的综合性治疗，积极纠正多器官功能不全及衰竭，监测生命体征和各项指标变化，才能有效改善症状，降低病死率[13,14,15,16]。

CRRT的目的是尽可能及早清除更多的缺血损伤后的代谢产物来预防MNMS的发生。我们的建议是根据患者下肢缺血的时间和程度尽早手术，尽早进行CRRT，如果能在手术前或手术中开始，并且选择性阻断患侧或者缺血严重侧的股静脉并置管，对于达到此目的是有帮助的，而且有缩短CRRT治疗时间的可能性，因而可为患者缩短ICU停留时间及住院时间，降低医疗费用。但是由于本研究病例数偏少、回顾性分析未设置对照组以及病变过程的个体差异，并不能为CRRT开始及结束的最佳时机总结出合适的经验，不能更客观地评价CRRT对MNMS的作用，因此需要更多相关临床研究，收集总结多中心研究的大量数据后再得出确切结论。

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