高处不胜寒

高血压是一种常见的心血管系统疾病。调查数据显示，目前中国已有3亿左右的高血压患者，每年新增高血压病例达万。高血压与心脏病、卒中与肾衰竭的紧密联系使之成为我国上述疾病主要的发病与致死原因。视网膜中央动脉是全身惟一能够在活体上被直接观察到的小动脉，观察高血压病患者的眼底情况，常能了解患者机体心、肾、脑等脏器的受害程度，对高血压的诊断及预后有着重要意义。

高血压病的眼底表现可分成三个部分：高血压性视网膜病变、高血压性脉络膜病变和高血压性视神经病变。

第一，高血压性视网膜病变。高血压眼底改变的形态主要包括动脉普遍变窄、出现局限性缩窄、出血、渗出和视盘水肿，反应了高血压的严重程度。图1是各级高血压性视网膜病变的示意图。（A显示了高血压早期的改变，动脉普遍变窄，血管壁的厚度或反光没有改变。1B显示了动脉普遍的变窄加上局限的缩窄和I度的动脉硬化（反光条带增宽）。CIII度高血压性视网膜病变显示了普遍的动脉变窄、局限性的压缩、出血、渗出和I度的动脉硬化。DIV度高血压性视网膜病变，表现为普遍的动脉变窄、局限性的压缩、出血、渗出、视盘水肿和I度的动脉硬化。

由于持续存在的视网膜血管的收缩，血管壁会发生硬化。正常情况下，小动脉的管壁是看不见的，眼底镜下表现为有中央反光的红细胞管。由于持续性的血管收缩，管壁会增厚，反光会变得弥散，使原本透明的小动脉展线出黄色或铜线样的外观。随着管壁的硬化和增厚逐渐发展，管壁会变得模糊不清、难以分辨，出现银丝样的外观。除了反光的改变，血管壁的增厚还会造成动静脉交叉处的改变。在交叉处，动、静脉共用一个鞘膜，由于小动脉管壁增厚，当静脉在动脉下方时会被压缩成梭形，当静脉在动脉上方时会被抬高。其他常见但不是特异性的动脉硬化的表现包括血管迂曲程度增加和小动脉的直角偏离。动脉硬化的进展会导致内皮细胞的破坏和管壁平滑肌组织的坏死，引起血－视网膜屏障的破坏，造成渗出。血管内纤维蛋白和血栓的形成会导致管壁堵塞，造成视网膜的缺血。（图2是眼底镜下各期动脉硬化表现的示意图）

第二，高血压性脉络膜病变

脉络膜对血压的变化很敏感，会间接地影响视网膜色素上皮层（RPE）和神经视网膜层。脉络膜对血压的反应与视网膜的血管不同。脉络膜有交感神经分布，对血循环中血管收缩性因子如血管紧张素II、肾上腺素和血管加压素很敏感。这些因素和神经的刺激会引起脉络膜血管和毛细血管的收缩，导致局部缺血，邻近的RPE和神经视网膜层也会受到影响。

高血压性脉络膜病变的临床表现如下：

·Elschnig斑、Siegrist’s斑（RPE和脉络膜梗死的表现）

·视网膜下的渗出

·浆液性的视网膜脱离

·RPE脱色素（慢性的表现）

·脉络膜硬化

图3显示了继发于高血压性脉络膜病变的视网膜改变。AElschnig’s斑是后极部RPE缺血梗死的表现。BSiegrist’s斑是赤道部RPE缺血梗死的表现。当RPE逐渐修补损伤时会有色素沉着。C由于视网膜－血管屏障的破坏，在Elschnig’s斑的区域，荧光素血管造影早期显示高荧光。

第三，高血压性神经病变

主要表现为视盘水肿、苍白和缺血。晚期由于慢性的缺血，可导致视乳头苍白和萎缩。图4A显示了高血压性神经病变中视乳头的水肿伴有棉绒斑和小片状的出血。4B是荧光素血管造影图像。

人们对于高血压病眼部表现的研究已经持续了多年了。眼底检查由于可直接无创的观察小动脉，对于临床医生诊断和控制血压都非常有用。

作者简介：龚莉华，硕士，医院青浦分院眼科主治医师，美国BostonUniversity眼科访问学者。主持上海市卫生局课题一项，完成区科委课题一项，发表论文数篇。

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