动脉粥样硬化相关的外周动脉疾病治疗进展

动脉粥样硬化是一种全身性疾病，应尽可能做到早预防、早发现、早治疗。狭义的外周动脉疾病(peripheralarterydisease，PAD)是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病，其病理生理与冠状动脉粥样硬化一致，是外周动脉闭塞的重要原因，本文主要简介下肢动脉疾病(lowerextremityarterydisease，LEAD)相关的PAD治疗进展。

一、PAD的危险因素

PAD的危险因素与冠状动脉粥样硬化类似，中国自然人群危险因素包括年龄、性别、民族、身高、腹围、吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病等，其中吸烟及年龄的相关度最高。吸烟对于LEAD的危害似乎比冠心病(CAD)更大。而糖尿病与其的相关性国内外各研究结果不一致，可能与血糖控制状况、病程长短、病情严重程度、气候和环境等因素的影响有关。

二、PAD的诊断

详细地询问病史对于PAD的诊断及血管评价尤为重要。除了临床症状（如肢体的静息痛、跛行、头晕等）外，还应包括危险因素、用药情况、相关疾病史等。

目前诊断PAD的金标准仍然是血管造影，但是因其有创、设备要求较高、有一定的技术难度等，医院以及大规模的流行病学调查中运用推广，因此一些无创、简便、有效的检查就显得尤为重要，其中静息踝肱指数(anklebraChialindex，ABI)运用最为广泛，其诊断LEAD的特异性及敏感性分别为96%、79%。

但是如果患者合并有糖尿病，ABI的敏感性将下降50%-60%。此外常用的检查还包括经皮氧分压(transcutaneousoxygenpressure，TcPO2)、彩色多普勒、计算机断层扫描血管照影(CTA)、磁共振血管照影(MRA)检查方法等。随着各类检查手段的不断丰富，PAD的检出率不断升高，但临床上仍需警惕漏诊、误诊发生。

三、PAD的治疗

．非药物治疗：非药物治疗主要是指不良生活习惯的改变，控制心血管事件的危险因素，其有效性已经得到了众多研究的证实及临床认可。非药物治疗是临床上应采取的一项基本医疗措施，并且适用于任何患者，主要的内容包括戒烟、限酒、合理膳食、适当运动及保持心理平衡等。

2．药物治疗：

()降脂治疗：高脂血症特别TC及LDL-C增高是心血管疾病的重要危险因素。近年来，降脂治疗在心血管疾病的治疗中已越来越重要。20年欧洲心脏病学学会／欧洲动脉硬化学会(ESC/EAS)降脂指南推荐LDL-C降至.8mmol/L(70mg/dl)以下，并推荐使用他汀类药物。

(2)抗血小板治疗：抗血小板治疗可明显降低心血管事件的发生率，对于改善患者的长期预后有着重要意义。①推荐长期使用阿司匹林治疗，剂量为75-mg;②不能耐受阿司匹林的患者可用75mg氯吡格雷替代；③口服华法林抗凝治疗对于降低PAD患者的主要心血管事件风险无明显作用。

(3)西洛他唑(cilostazol)：西洛他唑是磷酸二酯酶-3抑制剂，能增加环磷酰苷浓度，引起血管舒张，并抑制血小板聚集。一项多中心对照研究表明，西洛他唑显著改善患者最大行走距离，目前推荐剂量为00mg/d，但因其舒张血管的药理学特性，心力衰竭患者须慎用。

(4)萘呋胺（naftidrofurvl）：萘呋胺是5-羟色胺2型受体拮抗剂，作用于脑血管和外周血管平滑肌，产生扩血管作用，亦可拮抗缓激肽和阻断血清素受体产生抗血管痉挛作用、抗缺血导致的疼痛。多项研究表明，萘呋胺能够明显增加无痛行走距离，改善患者的生存质量。

(5)抗高血压治疗：PAD患者的降压目标与普通高血压患者一致，均为40/90mmHg(mmHg=0.33kPa)以下，如合并糖尿病或慢性肾病则为30/80mmHg以下。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂应首选，除降压外，它们能更好地改善患者预后，尤其是心血管事件减少。

3．手术治疗：手术治疗是治疗外周血管闭塞性疾病的重要手段，主要通过闭塞或狭窄血管的重建来改善闭塞远端部位的供血，达到明显改善患者临床症状，提高患者生存质量的目的。

目前开刀手术方案包括自体动脉、静脉的旁路移植，如自身的动静脉条件不允许，可考虑异体的动静脉移植或人工血管转流术等。目前LEAD干预策略的选择主要根据跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识(TASC)的病变分型。根据临床和影像学检查确定的病变解剖特点，TASCⅡ将LEAD病变分为A、B、C、D4型，其中TASCⅡA型首选介入治疗，B型选择介入治疗，C型选择外科治疗，D型首选外科手术治疗。

但随着介入技术的日趋成熟，外科手术治疗越来越少，即使是TASCⅡC、D型的病例，也可进行介入干预。在介入疗法应用初期的狭窄或闭塞动脉球囊扩张术，使一部分患者免受外科手术创伤之苦，免除截肢致残之痛，也使一些年老体弱不能耐受手术的患者得到了有效的治疗。然而也有些患者术后效果欠佳，主要原因是球囊扩张后动脉壁的回缩和／或局部动脉血栓形成，造成动脉再狭窄或急性闭塞。20世纪80年代末血管支架的问世对腔内血管外科的发展起了极大地推动作用，不仅可以避免急性闭塞的发生，而且大大地降低了球囊扩张后的动脉再狭窄的发生。

4．基因和干细胞治疗：基因治疗或血管生长因子治疗是通过将编码的血管生长因子基因导人小腿肌肉，通过肌肉细胞分泌细胞生长因子，促进新生的侧支血管发育。目前，被研究的血管生长因子包括血管内皮生长因子、肝细胞生长因子、成纤维细胞生长因子及缺氧诱导因子。干细胞治疗是指通过自体移植的干细胞在分化过程中释放的各种因子促进血管的再生与重建。目前，这些新技术的疗效尚存在争议，有研究报道其能够缓解患者的缺血症状，改善功能等，但也有临床研究未能证实这些新技术的有效性。